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第七章胸部及肺
http://www.100md.com 《物理诊断学》
胸部是躯干的组成部分，包括胸壁，乳房、胸廓及胸脏。胸腔内有：肺脏、心脏、气管、大血管、食道等重要脏器。它们互相联系又互相影响着。此外，胸部的异常体征往往又是全身疾病的局部表现。
第一节 胸部标志、胸壁及乳房、胸廓
一、胸部标志
二、胸壁及乳房
三、胸廓形状
一、胸部标志
为了准确描述胸壁及胸腔内病变部位，在胸部表面结合解剖上的自然特征，作出若干标志。
（一）骨性标志
以锁骨、肋骨、肋间隙、胸骨角、肩胛下角及脊椎棘突等为横的骨性标志。
1．胸骨角胸骨柄与胸骨体交界处，轻微隆起形成的横嵴。胸骨角相当于气管分叉处和主动脉 上缘。
2．第七颈椎病人坐位前屈，颈后第一个最突起处。
3．肩胛下角坐位时两肩下垂，两侧肩胛下角与第七胸椎棘突同一水平，或肩胛下角恰对第七肋间或第八肋骨。
4．．腹上角由两侧第七至第十肋软骨互相结合于胸骨下端所构成之角度，一般为90度。
（二）常用的垂直线（图7－1－1）
1．前正中线通过胸骨正中的垂直线。
2．胸骨线（左、右）通过胸骨边缘的垂直线
3．胸骨旁线（左、右）位于胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。
4．锁骨中线（左、右）通过锁骨中点与前正中线平行的垂直线。锁骨中点为锁骨内端与外端两点连线之中点，或者前正中线之顶点与肩峰外缘两点连线之中点。正常男性此线常通过乳头。
5．腋前线（左、右）通过腋窝前皱壁的垂直线。
6．腋中线（左、右）通过窝顶部向下做的垂直线。
7．腋后线（左、右）通过腋窝后皱壁的垂直线。
图7-1-1 胸部的标志线及分区示意图
8．肩胛下角线（左、右）在上肢自然下垂时，通过肩胛下角的垂直线。
9．后正中线：通过棘突顶点的垂直性。
（三）胸部的窝与区
1．胸骨上窝胸骨柄切迹上方凹陷处，两侧为胸锁乳突肌，气管居其中。
2．锁骨上窝（左、右）锁骨上方的凹陷部。
3．锁骨下窝（左、右）锁骨下方的凹陷部。
4．腋窝（左、右）。
5．肩上区（左、右）为背部肩胛岗以上的区域，上方及外方为斜方肌上缘。
6．肩胛间区（左、右）为背部两肩胛骨内缘之间，肩胛下角水平线以上的区域。
7．肩胛下区（左、右）为肩胛下角水平线与肺脏的下界之间。
（四）肋骨及肋间隙的数法
胸部前面与胸骨柄相连者为第一肋骨，因第一肋骨位于锁骨的后面，不易触知，所以一般均从第二肋骨数起。胸骨角两端为第二肋骨和胸骨连接点，通常以此咪计算肋骨的肋间隙，二肋骨下的空隙为第二肋间，依次往下为第三肋间……等。肋骨在胸部后面与相应的胸椎相连。
（五）胸椎的数法
使病人低头前屈，颈部第一个最突出的棘突为第七颈椎，由它以下依次为：第一胸椎与第一椎间隙，第二胸椎与第二椎间隙……等。另一种方法是使病人采取端坐位，胸部微弯，两肩自然下垂，一般肩胛下角与第七胸椎棘突，在同一水平线，由此向上、下计算胸椎。
（六）肺叶体表标志（肺叶投影）
1．肺上界（肺尖）高出锁骨3~4厘米，背部相当于六、七颈椎，充满两侧胸腔的上部。
2．背面两肺上下叶的分界线起始于第三胸椎，斜向腋后线于第四肋骨交叉，左右相同（7－1－2）。
3．侧面与前面因右肺有中叶，所以左右不同，左肺上下叶分线自腋后线第四肋交叉处，斜向前下方，至锁骨中线与第六肋骨或第六肋间相结合。右肺中上叶分界线自腋后线与第四肋界交叉点起，沿第四肋骨前进，至该肋骨与胸骨连接处为止，此分界线称为水平叶间裂。中下叶分界线则由交叉点起，斜向下方，至颌骨中线与第六肋骨或第六肋间相结合。（图7－1－3、7－1－4）。
图7－1－2 肺叶在后胸壁上投影示意图
图7－1－3 肺叶在前胸壁上投影示意图
图7－1－4 肺叶在侧胸壁上投影示意图
二、胸壁及乳房
检查胸壁时除第四章皮肤内容外，应注意有无静脉怒张、包块、压痛、瘘管及乳房异常。
（一）静脉
正常胸壁地无明显静脉可见，上腔静脉或下腔静脉血流受阻时产生侧支循环，胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉梗阻时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉梗阻时，血流方向为自下而上（检查方法见第九章）。
（二）皮下气肿
气体积存于皮下时，称为皮下气肿（Cutaneous emphysema）。用手按压时有握雪感。胸部皮下气肿，由于肺、气管、胸膜受伤或有病损后，气体逸出，积存于皮下，偶可由于人工气胸或人工气腹时，气体逸至皮下所致。皮下气肿也见于产气夹膜杆菌感染。
（三）胸部压痛
正常无压痛。局部压痛常见于肋骨软骨炎、肋间神经痛、局部皮肤及软组织炎、肋骨骨折等。胸骨压痛及叩击痛可见于白血病。
（四）乳房
正常妇女乳房及乳头的形状和大小因人而异。哺乳期乳房皮肤可有静脉扩张。若在双侧腋窝前到同侧腹股沟的部位上，见有单个或多个乳头隆起，称为副乳，为先天性异常。正常男性乳头两侧对称，在同一水平线上。
乳房触诊以平 位为宜，也可以坐位。触诊时先由正常乳房开始，医生的手指和手掌必须平放在乳房上，轻轻向胸壁按压，并作圆形抚摸，不可用手指将乳房提起来触摸。
检查乳房时应注意乳头有无内陷、溢液或糜烂，乳房皮肤有无发红、桔皮样变、溃破，乳房有无包块，乳晕情况（首次妊娠后变为深棕色；肾上腺皮质功能减退时，为深棕色或褐色）。
正常乳房有不规则的颗粒感和弹性感，但无压痛、包块。如有包块应注意其数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动度、与周围组织有无粘连。
乳房红肿热痛，常见于急性炎症；乳房包块见于囊肿、腺瘤、脂肪坏死、结核、慢性脓肿及癌肿等；乳腺癌多发生于中年以后，常为多个包块，无炎症表现，局部皮肤可有水肿及桔皮样改变。
三、胸廓的形状
（一）正常胸廓的形状
两侧对称，两肩同高，胸骨角稍突动，腹上角常呈直角。胸椎上端稍向后弯，其下部稍向前弯，无明显侧弯。成年人胸廓前后径小于左右么,约为3 ：4；婴儿胸廓的前后径往往与横径相等；老年人的胸廓常呈桶状。
（二）异常胸廓形状（7－1－5）
1．扁平胸（flat Chest）胸廓扁平而狭长，前后径比横径小一半以上，锁骨上下窝极为明显，肋间隙变窄，腹上角呈锐角。见于瘦弱或患消耗性疾病者。
2．桶状胸（barrel chest）胸廓的前后径及横径均增大，但前后径增大更为明显，呈桶状，肋间隙增宽，腹上角为钝角。多见于肺气肿者。
图7－1－5 胸廓形状横切面
3．佝偻病胸（rachitic chest）又名鸡胸（pigeon chest），为幼儿时期患佝偻病的骨骼变化之一。其特点是胸骨下部显著前 ，前后径增大，横径缩小。肋骨与肋软骨接连处呈圆形增大，称为佝偻病念珠（rachitic rosary）。胸部前面肋缘向外突出，而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷，称肋膈沟（Harrison氏沟）。若胸骨下部剑突处显著凹陷，称漏斗胸（funnel chest），可见于佝偻病病人。
4．胸廓一侧或局部变形
（1）凹陷胸廓的一侧或局部凹陷，多见于严重的胸膜粘连（如渗出性胸膜炎、脓胸吸收后等）、肺不　胀、肺纤维化、外伤及手术后。
（2）膨隆一侧胸廓膨隆见于胸腔积液、气肿、代偿性肺气肿。亦可见于胸膜恶性肿瘤。
局部膨隆见于心脏增大或心包积液，使心前区隆起。前者在儿童期开始患有风湿性心脏病或先天性心脏病者特别明显。亦可见于主动脉瘤、胸壁肿物（脂肪瘤、肉瘤等）、皮下气肿等。
最近修改日期；00-05-23 19:06:01
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