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编号:60209
第二节临床应用
http://www.100md.com 《物理诊断学》
一、适应症及检查项目
超声图像是人体脏器及组织结构的声学图像，这种图像与解剖结构及病理改变有密切关系，而且有一定规律性。但是目前的超声图像尚不能反映组织学及细胞病理学特征。因此，在诊断工作中，必须将超声图像与解剖、病理及临床知识相结合，进行分析判断，才能作出正确结论。
（一）适应症：
超声可以检查软组织及其脏器的疾病，包括肝、胆囊、脾、胃、肠、肾、肾上腺、膀胱、前列腺、子宫、卵巢、产科方面，腹腔及腹膜后脏器、盆腔、心脏、血管、颅脑、眼、上颌窦、颌面部包块，甲状腺、乳腺、胸腔及肺部、纵隔、肌肉、脂肪、软骨、椎间盘等脏器的部分疾病。
（二）检查的项目
1.测距：即测定被检查脏器或病变的深度、大小，各径线或面积、容积等，如肝内门静脉、肝静脉径，心壁厚度及心腔大小、二尖瓣口面积等。
2.脏器或病变的形态及边缘轮廓，正常脏器有一定外形，都有明确的边界回声，轮廓整齐。若有占位性病变常使外形失常、局部肿大、膨出变形。肿块若有光滑而较强的边界回声，常提示有包膜存在。
3.脏器或病变的位置及与周围脏器的关系：测定脏器的位置有无下垂或移位。病变在脏器内的具体位置。病变与周围脏器的关系及有否压迫或侵入周围血管等。
4.病变的性质：根据超声图显示脏器或病变内部回声特点，包括有无回声、光点强弱粗细及分布是否均匀等可以鉴别囊性（壁的厚薄、内部有无分隔及乳头状突起、囊内液体的稀稠等），实质性（密度均匀与否）或气体。
5.活动规律：如肝、肾随呼吸运动、腹壁包块（深部）则不随呼吸活动。心内结构的活动规律等。
6.血流信息、超声多普勒可以测定心脏及血管内各部位的血流速度、方向性质（层流或湍流）测出心内瓣口狭窄或返流，心内分流并计测心脏每搏量、心内压力及心功能等，并可检测血管瘤、血管狭窄、闭塞、外伤断裂、移植血管的通畅情况、脏器内血管分布，血流供应，肿瘤新生血管等。
（三）优点及限制
超声诊断在体外检查，观察体内脏器的结构及其活动规律，为一无痛、无损、非侵入性检查方法。操作简便、安全。其限制在于超声频率高，不能穿透空气与骨骼（除颅骨外），因此，含气多的脏器或被含气脏器（肺、胃肠胀气）所遮盖的部位，骨骼及骨骼深部的脏器或病变，超声直接检查无法显示。需改变超声入射部位或驱散气体（如饮水、灌肠）后方能显示。
（钱蕴秋）
二、肝脾疾病
（一）正常肝脏（图15-2-1A） B型超声图显示正常肝脏切面轮廓规则、光滑，顶部厚而下缘锐薄。肝脏厚度与体型有关，通常右肝最大厚度11～13cm，左肝顶部厚5-6cm。肝实质呈密集细小光点，分布均匀。肝内显示门静脉及其分枝的管壁回声较强。肝静脉管壁回声极弱，管腔内液性暗区、由细变粗、行径较直，向第二肝门汇集。
正常肝门部静脉径8-10mm，肝静脉径6-7mm，肝内动脉及胆管不能显示。
（二）肝硬化 B超显示早期肝脏肿大，肝实质光点增粗并有条索状回声呈网状分布，肝门部门静脉略增粗（≥13mm）。后期肝脏缩小，肝内回声增强且粗大，条索状回声光带增强，肝表面呈粗细不等结节状，凹凸不平。伴腹水时，于肝脏后方显液性暗区，中等量以上腹水在肝脏周围均为液区。
（三）肝囊肿：包括单纯性囊肿与多囊肝等。 B型超声显示肝内有一个或多个液性暗区，壁薄，边界整齐，清楚，伴后方回声增强。B型超声可显示肝内0.5cm直径以上囊肿。（图15-2-1B）
（四）肝脓肿 B型超声图显示肝内有单个或多个液性暗区，边缘不规则，腔内有散在回声。实时扫查脓腔多呈圆球立体感。多发性小脓肿超声显示回声减低，可无典型液性暗区。
（五）肝癌：包括原发性肝癌及继发性肿癌
原发性肝癌：B型超声显示肝内回声异常，①回声减弱型，病变局部回声较周围肝实质回声明显减弱，多见于2.0cm以下的小肝癌。②等回声型，病变区回声与正常肝实质相似、周边常有低回声晕。③强回声型、病变区为团块状增强回声，内部回声分布均匀或不均匀，边缘不整齐（图12D）④混合型，病变区回声强弱不等，3cm以上肝癌常伴有肝脏肿大，肿瘤靠近肝表面者常使肝表面不评
肝内血管可因肿瘤的压迫、移位，狭窄或扩张，分布紊乱，可显示血管内癌栓。原发性肿癌应与肝血管瘤鉴别，后者超声图像也有多种类型，但以强回声型多见，且其边界清楚、轮廓规则、内回声均匀（图15-2-1C）多数能鉴别。
继发性肿癌：B型超声显示肝内有多个散在病灶结节，局部回声增强或减低，周围为低回声晕，若有坏死时中心又出现低回声区。
彩色多普勒可显示癌肿周围有血管包绕多为肝动脉血流或动静脉瘘，并常伴肝动脉血流量明显增加。
（六）正常脾脏 B型超声显示正常脾脏边界整齐、光滑、脾脏内部为密集低回声，分布均匀，正常脾脏长径10-12cm，脾门处厚度为3～4cm。
（七）脾脏疾病
脾脏慢性肿大时，常伴脾内回声增强变粗脾门区静脉增粗。脾结核常回声明显增强或为低回声区。脾囊肿或脓肿显示脾内有液性暗区，外伤性脾包膜下血肿显示脾区有液性暗区或伴脾实质不完整。
　　　　　
图15-2-1 A、正常肝声象图 L肝 B、肝囊肿声象图 Ｌ肝，C囊肿 C、肝血管瘤声象图 L肝，M血管瘤包块 D、肝癌声象图 L肝，T肿瘤
三、胆囊及胆道疾病
（一）正常胆囊 B型超声显示胆囊壁为细回声光环，轮廓整齐，内部为无回声区，后方回声增强，形状如梨或茄，空腹胆囊长径4-8cm，横径2-3.5cm（图15-2-2A）。
（二）胆囊结石 B型超声显示：①胆囊液性暗区内有1个或多个强回声光团，其后方有声影（无回声区，图15-2-2B），为典型的胆囊结石声像图，②胆囊内充满结石时显示胆囊前壁及胆石前缘的强回声光带、后方为声影，胆囊内结石的形态及胆囊后壁均不显示或呈“WES”征（图15-2-2C、D）。③胆囊内单个或数个较强小回声团，可随体位改变而移动，后方无明显声影。
（三）胆囊炎
急性胆囊炎B型超声显示胆囊肿大，壁增厚，轮廓模糊。慢性肿囊炎胆囊壁增厚至0.5cm以上，胆囊腔可能缩小，其中液性暗区不清晰。
（四）胆囊肿瘤
胆囊良性肿瘤声像图显示靠近一侧胆囊壁有园形或半园形实质肿块，突入胆囊腔，后方无声影。胆囊癌表现为胆囊内有回声不均匀的实质性低回声区、突入囊腔或自囊壁呈蕈状，或为部分胆囊壁增厚，或为胆囊壁普遍增厚，囊腔消失。常伴有结石。
（五）胆总管疾病
正常胆总管上段B型超声显示其内径小于4mm，大于6mm为扩张，胆总管结石可显示扩张胆管内有强的或较强回声光团，后方有声影，先天性胆总管囊肿表现为胆总管囊状扩张亦可伴有肝内胆道（肝门部）扩大，胆道肿瘤可显示扩张的胆道中有实质性低回声块突入胆道，与壁相连，或扩张的胆道突然中断。
根据胆系扩张情况可鉴别肝内、外梗阻性黄疸及梗阻部位。
　　　　　
图15-2-2 A.正常胆囊声象图 G胆囊，L肝 B.胆囊结石典型声象图 G胆囊，E结石，S声影 C.胆囊结石充满型声象图 E胆囊窝强回声，S声影 D.胆囊结石“WES”征 W胆囊壁，E回声，S声影。
四、胰腺疾病
（一）正常胰腺（图15-2-3 A）
声像图上显示胰腺的长轴切面位于脊柱，腹主动脉，下腔静脉、肠系膜上动静脉及脾静脉之前，胰头在下腔静脉前方，胰颈在肠系膜上静脉之前，胰体在腹主动脉之前、胰尾在左肾上极前方。胰腺内部为均匀分布的中等回声细光点（与肝回声近似），边缘整齐。正常胰头厚25-30mm，胰体、尾部厚度小于20mm。
（二）胰腺炎
急性胰腺炎B型超声图显示胰腺肿大，外形失常，回声减弱，如有坏死液化或伴出血可出现液性暗区。慢性胰腺炎显示胰腺弥漫性或局限性增大，内部回声增强，或不均匀，有时可见胰腺主导管扩张。如有囊肿形成，可见液性暗区，边界整齐清楚（图15-2-3B）。
（三）胰腺癌（图15-2-3C）：
声象图显示胰腺局限性肿大，轮廓不规则，边缘如伪足样伸出。小肿瘤呈实质性暗区，肿瘤稍大，内部回声不均匀，大肿瘤可有坏死液化区。胰头部者可伴有胆道受压扩张，下腔静脉受压局部管腔狭窄或门静脉受压部位。
　　　　
图15-2-3 A.正常胰腺声象图：P胰腺，SV脾静脉 B.胰腺假性囊肿声象图：P胰腺，C胰尾部囊肿 C.胰头癌声象图：M胰头包块，P胰体，PD胰管
五、肾脏疾病及肾上腺肿瘤
（一）正常脊脏（图15-2-4 A） B型超声显示正常肾脏轮廓清楚，肾皮质呈低回声区，肾锥体呈三角形暗区，集合系统为密集强回声。正常肾脏长径9-12cm，厚4.5~5cm，宽5-6cm。
（二）肾盂积水
轻度肾盂积水显示肾盂盏区分离，中间液性暗区，大于1cm。中等量积水，肾脏增大肾中部为液性暗区，周围为肾实质区，巨大肾盂积水则肾区均为液性暗区呈囊状，肾实质消失。
（三）肾囊肿及多囊肾（图15-2-4 B）
声象图显示肾区有单个或多个园形液性暗区，边界整齐清楚，囊肿局部肾脏可肿大或向外突起。多囊肾为肾内很多大小不等的园形囊性区，边界整齐，肾实质区回声增多、增强，肾脏肿大，常为双侧性。可伴有多囊肝或多囊脾。
（四）肾肿瘤（图15-2-4 C） B型超声显示肾细胞癌多为低回声型，小肿瘤可显强回声型，边界清楚，Wilms瘤可能为低回声型，亦可出现回声不均匀。
（五）肾结石
声象图显示肾内有强回声光团伴后方声影，肾结石伴肾盂积水时，显示扩大的肾盂暗区中有强光团，更为清晰。（图15-2-4 D）。
其它如肾下垂、肾破裂、肾周围脓肿等疾病，超声检查均有助于诊断。
（六）肾上腺肿瘤
正常肾上腺在B型超声图上显示在肾脏上极之前上方，呈三角形，边界清楚，内部为均匀较弱光点。肾上腺肿瘤呈园形或椭圆形，内部为低回声，肿瘤较大者，内部回声不均匀或有液性暗区。
　
图15-2-4 A正常肾声象图：K肾 B肾囊肿声象图：K肾，C囊肿 C肾积水伴结石声象图：K肾，P肾盂，E结石，S声影 D肾癌声象图：K肾，M肿瘤包块
六、膀胱及前列腺
（一）正常膀胱及膀胱疾病
膀胱充盈时，B型超声显示为液性暗区，膀胱壁为整齐的光带。膀胱肿瘤可在液性暗区中出现边界清楚的实质性光点区，回声多较弱，与一侧膀胱壁相连。B超可以判断肿瘤浸润的深度。膀胱结石在液性暗区中显示强回声光团，后方有声影，改变体位结石光团可滚动。
（二）正常前列腺及前列腺疾病
正常前列腺声象图为横切面呈粟子形，包膜呈光滑的光环，内部为细小低回声，分布均匀，中心有一小光环为尿道。前列腺增生为前列腺中叶或侧叶肿大，包膜整齐，回声均匀。前列腺炎时大小基本正常或略大，内部回声增强，光点增粗或粗细不均，包膜光带完整。前列腺癌常有前列腺增大，内部回声不均匀，包膜可不完整或边界不规则。
七、妇产科超声诊断
（一）正常子宫
声象图显示位于充盈的膀胱液性暗区后方，边界整齐，内部为均匀分布的细光点，子宫内膜的回声较强。正常前后径4～5cm，横径5～6cm，长径5.5～6.5cm。（图15-2-5）。
（二）正常妊娠
早孕时在B型超声图上显示子宫增大，宫腔内有小的液性暗区为妊娠囊及胚芽，第6周显示胎心，第10周显示胎动，第12周以后显示胎头光环。中、晚期妊娠可显示胎盘及胎儿结构。晚期妊娠可显示胎儿各部位结构，测量胎头径（图15-2-5D）胸腹径，及胸腹内部脏器，胎盘位置及成熟度。胎儿脊柱，观察胎儿的吞咽，呼吸。膀胱充盈与排空及估计羊不量等。
（三）异常妊娠
葡萄胎声象图表现为子宫较妊娠周数大，子宫内为密集的强弱不均光点，或有小液性暗区，无胎心及胎儿结构。先兆流产时超声显示妊娠囊停止生长及胎心微弱。异位妊娠时宫腔内无妊娠囊，盆腔可探及混合性包块，伴腹腔出血时腹腔或子宫直肠窝可见液性暗区。中晚期可查出无脑儿、脊柱畸形、脑脊膜膨出、胎儿胸腹水、肾积水、先天性心脏缺陷等畸形。
（四）妇科疾病
1.子宫肌瘤：B型超声显示子宫增大，局部或多处向外突出，外形不规则，或子宫肌壁间出现低回声区或增强回声区。（图5-2-5 B）.
2.卵巢囊性肿瘤（图15-2-5 C）B型超声图显示盆腔囊性肿快，园形或椭园形。壁光带细而整齐，多为浆液性囊腺瘤。囊内有多数浮游光点、光团及明显的乳头状突起应注意乳头状囊腺癌。粘液性囊腺瘤囊壁较厚，内部多有分隔或多房性。囊性畸胎瘤常见液性暗区中有多数细小光点漂浮，成分层，囊壁光滑，有时囊内可有强回声光团。
3.卵巢实质性肿瘤：良性肿瘤在声象图上显示轮廓清楚，边界整齐、内部回声分布均匀，无明显衰减，恶性肿瘤常边界不整齐内部回声不均，壁厚，有明显衰减，常伴有腹水。
4.盆腔积脓或积血：盆腔积脓可显示盆腔内液性暗区，周围有较强回声包绕，边界不整齐，分布于子宫后方或前方。脓液粘稠可在液区内出现散在光点或小光团。盆腔积血多在子宫后方。
　　　
图15-2-5 A 正常子宫声象图：U子宫，B膀胱 B 子宫肌瘤声象图：U子宫，M肌瘤，B膀胱 C 卵巢囊肿声象图：U子宫，C卵巢囊肿，B膀胱 D 胎头双顶径测量。
八、颅脑超声诊断
（一）正常脑声像图
脑实质为低回声区，有散在细光点，中央有一条细而直的强回声光带为脑中线结构回声，侧脑室及第三脑室为缝隙状无回声区。
（二）颅脑疾病
脑肿瘤位于大脑半球时，可显示中线回声向健侧移位，肿瘤部位可以出现较强（比脑组织回声）回声区或强回声光团。脑脓肿可显示液性暗区，其中有散在光点浮动。颅内血肿可于一侧颅骨下显示液性暗区。脑室扩大可见于脑室膨大呈园钝形。
九、眼疾病超声
（一）正常眼 B型超声图上可显示眼球及眼眶内结构，眼球壁为强回声光环，呈园形，前部为晶状体前后缘光带，其后为玻璃体暗区及眼球后壁。自眼球前壁至后壁长约24mm。球后为锥形眶壁强回声带，尖端向后，其中为密集均匀强回声。自眼球后壁中部有一弱回声带向眶尖延伸此为视神经回声。
（二）眼内异物 B型超声图显示金属异物为强回声光点，其后方多有慧星样多次反射，非金属回声较弱但仍比眼球后组织回声强。
（三）眼球内肿瘤 B型超声显示眼球内实质性肿物、自眼球壁向玻璃体腔隆起、肿瘤可能呈园形或为不规则形，边界多整齐。
（四）球后肿瘤 B型超声显示眶内出现弱回声区，肿瘤边界清楚或不清楚。小肿瘤使眶内脂肪回声变形，大的肿瘤常使眼眶壁受侵犯变形。
十、心脏
心脏的超声诊断主要应用二维超声心动图及M型（一维）超声心动图显示心内解剖结构，多普勒超声心动图显示心脏及血管内血流。
（一）检查方法与正常图型
1.切面（二维）超声心动图常用心脏切面（图15-2-6）
（1）心前区检查法：探头置于胸骨左缘心前区2至5肋间。
左室长轴切面：切面自主动脉根部至心尖部，显示左室流出道，主动脉根部、主动脉瓣、左心房、右室、室间隔、左室、左室后壁及二尖瓣前后叶及其部分腱索，心尖常不能包括在内。
心脏短轴切面：自心尖部至心底部作系列短轴切面，可显示
心尖部：心尖部左室壁及左室腔。
乳头肌水平：左室腔及前后乳头肌、左室壁、室间隔、右室腔及右室壁。
腱索水平切面：显示左室腔及腱索。
二尖瓣水平：左室腔及二尖瓣前后叶，左室壁及室间隔呈园形、右室腔及右室壁呈新月形。
主动脉根部切面：主动脉根部横切面及主动脉瓣、右室流出道、肺动脉瓣及肺动脉主干、三尖瓣及右室、房间隔及左房。
肺动脉主干及其分枝：除上述各部分外，尚显示左、右肺动脉。
（2）心尖部检查法：探头置于心尖搏动点略内侧，声束指向心底部。
心尖四腔及五腔切面：显示左室、左房、二尖瓣、右室、右房及三尖瓣、室间隔及房间隔，或探头略向前抬，于房、室间隔交界处显示主动脉根部回声，称心尖五腔切面。
心尖左室长轴切面：显示左室、左房、二尖瓣前后叶及主动脉根部。
（3）剑下检查：探头置于剑突下，声束向上或左上方。
剑下四腔切面：显示左、右心室及室间隔、左、右心房及房间隔、二、三尖瓣。
剑下短轴切面：与胸骨旁短轴切面相似。
（4）胸骨上窝检查
主动脉弓长轴切面：显示升主动脉、主动脉弓及头壁枝、降主动脉、右肺动脉短轴切面。及左心房。
　　　　　　
　　　　
　　　　　
图15-2-6 二维超声心动图常用切面示意图
右肺动脉长轴切面：显示主动脉弓斜切面、右肺动脉长轴及左房。
2.M型心动图：现代超声心动图仪具有切面及M型心动图，可在任何切面图上以取样线选择所需部位后，显示M型曲线（图15-2-7），观察并测量有关部位的活动轨迹。
（1）正常主动脉根部和主动脉瓣曲线：主动脉根部回声呈两条平行的、同步运动曲线，收缩期向前、舒张期向后。主动脉瓣右冠状动脉瓣及无冠状动脉瓣在心室收缩时开放呈方盒形，舒张期关闭呈一条线。
（2）肺动脉瓣曲线：只能探到肺动脉瓣左（右）瓣，曲线形态与主动脉无冠瓣相似。心房收缩曲线上出现Q波，心室收缩，瓣叶开放向后，舒张期瓣叶关闭向前。
（3）二尖瓣曲线：前叶于收缩期关闭，曲线向后至最低点，舒张期瓣叶开放，曲线迅速向前移靠近室间隔（E点）。快速充盈期迅速后退至F点，心房收缩时曲线又向前移形成A峰，心室开始收缩，二尖瓣前叶迅速向后关闭，舒张期曲线呈双峰形。二尖瓣后叶的活动与前叶反向，曲线与前叶曲线成倒影，收缩期与前叶合成一条线。
（4）三尖瓣曲线与二尖瓣曲线类似呈双峰形。
（5）右室前壁曲线：收缩期向后运动、舒张期向前。
（6）室间隔曲线：可分别显示右室面及左室面，其运动方向与右室前壁一致，收缩期向后、舒张期向前，左室面幅度较中室面略大。
（7）左室后壁曲线：可分别显示内膜面及外膜同，收缩期向前运动，舒张期向后，与室间隔及右室前壁方向相反。
（8）左房后壁曲线：左房在主动脉后方，其前壁与主动脉后壁曲线贴近，后壁上部曲线平直，下部近房室交界处运动幅度较明显，舒张末期心房收缩，曲线向前，收缩期心房扩张，曲线向后。
图15-2-7 M型超声心动图示意图
上图示超声所经各区结构。下图示各区显示的M型曲线。图中RV=右心室。 RA=右心房，IVS=室间隔。LV=?, http://www.100md.com