第二章康复功能评定
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《康复医学》
功能检查和评估是康复医学的重要内容。一般经过临床科室的诊治后，患者的伤口、病都有了明确的诊断，但临床科室对患者的功能状态一般不作详细评估。而功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实际意义，因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评估，并要贯穿康复治疗的全过程，即评估
→治疗→再评估→再治疗…→出院时最后评估。
本章介绍功能评估的主要内容和常用方法。
第一节 运动功能评定
一、肌力评定
（一）手法检查及分级
临床常用的手法检查及肌力分级法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。肌力分级标准见表（2-1-1）。
表2-1-1 肌力分级标准
测试结果 Lovett分级 M．R．C．分级 Kendall 百分比
能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位
正常（Normal,N）正常-（Normal－
55－
10095
同上，但仅能抗中等阻力
良+（Good+,G+）良（Good,G）
4+4
9080
同上，但仅能抗小阻力
良－（Good－,G+）好+（Falr+,F+）
4－3+
7060
能抗自体重力运动至测试或维持此姿位
好（Fair,F）
3
50
能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位
好－（Falr－,F－）
3－
40
能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位
差+（Poor+,P+）
2+
30
能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位
差（Poor,P）
2
20
可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动
差－(Poor－) 微（Trace,T）
2－1
105
无可测知的肌肉收缩
零（Zero,O）
0
0
测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力，如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。
此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试（很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。
（二）器械检查
在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试。根据肌肉的不同的收缩方式有不同的测试方式，包括等长肌力检查、等张肌力检查及等速肌力检查。常用方法如下：
1．等长肌力检查
在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如：
（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2～3次，取最大值（图2-1-1）。以握力指数评定：
握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100
正常应高于50。
（2）捏力
用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图2-1-2），其值约为握力的30%。
（3）背肌力
即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图2-1-3）。以拉力指数评定：
拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100
正常值为：男150～200，女100～150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。
（4）四肢各组肌力测定
在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图2-1-4，2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。
一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果见表2-2-2。
由表2-1-2可见，妇女上肢肌力约为男性的55%，与国外资料的56%相近。下肢肌力约为男性的62%，较国外资料的72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生3～4kg肌力，男女相同。男女的肌力差异主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。
图2-1-1 握力测定 图2-1-2
捏力计 图2-1-3 拉力测定
图2-1-4 上肢肌力测定示意 A．屈腕肌力测定（腕中立位）B.伸腕肌力测定（腕中立位）C.屈肘肌力测定（肘屈90°）D.伸肘肌力测定（肘屈90°）E.肩外展肌力测定（肩外展45°）
图2-1-5 下肢肌力测定示意 A．踝屈伸肌力（踝中立位）B.伸膝肌力(膝屈45°)C.屈膝肌力(膝屈90°)
拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2：1，3：2，1：1与2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查对象及测试方法不一致。
表2-1-2 四肢肌力等长测定
男（67例）
女（55例）
左
右
左
右
腕屈腕伸
28.15±5.8911.63±2.21
30.27±5.7013.82±3.20
15.32±4.407.11±1.73
16.37±5.008.17±1.99
肘屈肘伸
19.43±4.2212.77±3.32
21.04±4.6513.19±3.30
10.30±2.216.75±3.12
11.60±3.867.58±2.65
肩外展
8.74±1.68
9.35±1.83
4.17±1.53
5.49±1.49
踝背 伸踝跖
屈
19.28±4.2920.54±5.59
19.58±4.1619.93±5.52
11.49±3.2313.30±4.41
11.73±3.4112.91±4.83
膝屈膝伸
19.13±5.2330.46±6.93
19.89±5.3330.80±7.16
11.13±4.1118.79±5.66
12.98±3.7020.10±6.21
*表内数字为kg数
2．等张肌力检查
即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（I repetition maximum,IRM），完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。
3．等速肌力检查
用带电脑的Cybex型等速测力器进行（图2-1-6）。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。
图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试
（三）肌力检查的注意事项
为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面：
1．采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。
2．测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。
3．作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。
4．规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。
5．每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。
6．记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。
7．注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。
8．注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用 Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。
二、关节活动度（ROM0检查
（一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项
1．ROM检查的目的
（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。
（2）判定障碍的程度。
（3）提示治疗方法。
（4）作为治疗、训练的评价手段。
2．ROM的种类
（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。
（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。
（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。
3．基本姿位
全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。
（二）ROM表示方法
文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。
（三）ROM受限因素
1．关节骨性解剖结构异常。
2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。
3．运动关节的肌肉软弱无力。
4．拮抗肌张力过高。
（四）ROM测量注意事项
1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。
2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。
3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。
4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。
5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。
6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。
7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。
（五）ROM测量方法
1．普通量角器法
目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。（见图2-1-7），使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。
图2-1-7 关节量角器
表2-1-3 关节活动范围检查
关节
运动
测量姿位
量角器放置标志
0点
正常值
中心
近端
远端
肩
屈、伸
解剖位，背贴立柱站立
肩峰
腋中（铅垂线）
肱肌外上髁
两尺相重
屈180°伸50°
外展
同上
同上
同上
同上
同上
180°
内、外旋
仰卧，肩外展肘屈90°
鹰嘴
铅垂线
尺骨茎突
同上
各90°
肘
屈、伸
解剖位
肱骨外上髁
骨峰
尺骨茎突
两尺成一直线
屈150°伸0°
腕
屈、伸
解剖位
桡骨茎突
前臂纵轴
第二掌骨头
两尺成一直线
屈90°
尺、桡屈
解剖位
腕关节中点
同上
第三掌骨头
同上
桡屈25°尺屈65°
髋
屈
仰卧，对侧髋过伸
股骨大粗隆
水平线
股骨外髁
两尺成一直线
125°
伸
仰卧，对侧髋屈曲
同上
同上
同上
同上
15°
内收、外展
仰卧，避免大腿旋转
髂前上棘
对侧髂前上棘
髌骨中心
两尺成直角
各45°
内外旋
仰卧、两小腿桌缘外下垂
髌骨下端
铅垂线
胫骨前缘
两尺相重
各45°
膝
屈、伸
仰卧
股骨外踝
股骨大粗隆
外踝
两尺成一直线
屈150°伸0°
踝
屈、伸
仰卧
内踝
股骨内踝
第一跖骨头
两尺成直角
屈150°
伸0°
内、外翻
俯卧
踝后方两踝
小腿后纵轴
足跟中点
两尺成一直线
内翻35°
中点
外翻25°
2．方盘量角器测量法
范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm，上有圆形刻度盘的木舯，加一指针及把手构成（图2-1-8）。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4。
图2-1-8 方盘量角器
表2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查
关节
运动
测量姿位
量角器放置位置
量角器刻度盘方位
正常值
肩
屈、伸
站立，头、背、骶部紧贴立柱
上臂后方中段
0点指向近端
屈180°伸50°
外展
同上
上臂内缘中段
同上
180°
内、外旋
仰卧，肩外展，肘屈90°
前臂尺侧缘中下段
0点指向远端
内旋80°、外旋90°
肘
屈、伸
坐，上臂平贴桌面
前臂中段背侧尺骨皮下面
0点对向尺骨
屈150°伸0°
前臂
内、外旋
站立，上臂外侧紧贴柱面，肘屈90°，手紧握量角器把手
量角器把手紧贴掌心
0点指向桡侧
内旋55°，外旋135°
腕
屈、伸
前臂平贴桌面，掌心向下
第三掌骨背面
180°点对向掌骨
屈80°、伸70°
尺、桡屈
同上，掌心垂直，拇掌屈
第二掌骨桡侧缘
同上
尺屈40°，桡屈20°
髋
屈
仰卧，对侧髋过伸
大腿前缘中段
180°点对向大腿
120°
伸
同上，对侧髋屈曲
同上
同上
15°
内收外展
侧卧，一直尺两端族两髂前上棘上，测此尺寸倾斜度，于内收、外展测量结果中减除之
大腿外侧中段
同上
各45°
内、外旋
仰卧，两腿分开伸直
足掌内侧缘
0点指向远端
内旋50°，外旋65°
膝
屈、伸
坐或仰卧
在肌前中段、小腿前中段各测一次，相加
180°点指向膝部180°点指向膝部
屈160°，伸5°屈160°，伸5°
踝
跖屈
站立足掌不离地，小腿尽量后倾
胫前缘中段
0点指向近端
40°
背伸
同上，足跟不离地，小腿前倾
同上
同上
25°
内外翻
向患侧卧，小腿平贴诊察台，外踝在桌缘上
紧贴足掌横弓
0点指向足内侧
内翻45°，外翻20°
三、步态检查
1．步态的基本情况
从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成，依次为足跟着地(heel stride,HS)，脚掌着地（foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw）,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step），至同侧足跟再次着地为一复步（stride）。
在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。
步频（cadence）指每分钟的行动步数，成人约为110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。
步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合髋、膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。
步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后，就可, http://www.100md.com