体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量_aTP_肺结核

第八章体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量

http://www.100md.com 《基础护理学》

体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。因此，监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。

第一节体温的观察及测量

一、正常体温的观察及生理性变化

人体内部的温度称体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50％左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有45％的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。

正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，

则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。

（一）正常体温机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围36.2－37.2℃），直肠温度37.5℃（比口腔温度高(0.3-0.5℃).所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。

（二）生理性变化

体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化等因素而有所波动，但这种改变经常在正常范围内。

1．性别因素

一般女性较男性稍高，女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，排卵期较低，这种波动主要与孕激素分泌周期有关。

2．年龄因素

新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动。儿童代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于代谢率低，故体温偏低。

3．昼夜因素一般清晨2－6时体温最低，下4－8时体温最高，其变动范围约在0.5-1℃之间。这种昼夜有规律的波动，是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、血液循环等相应的周期性变化所形成的。而长期从事夜间工作者，周期性波动则出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。

4．情绪与运动

情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。

此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。

二、异常体温的观察和护理

疾病、药物与其它因素（高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热的平衡关系发生变化，出现异常体温。体温过高或过低都是异常现象。

（一）发热

病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。

1．引起发热的原因

（1）感染性发热

临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克

次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。

（2）非感染性发热中枢性发热，体温调节

中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。

2．发热程度的划分（以口腔温度为计）

（1）低热体温37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。

（2）中等热体温38－38.9℃。如一般性感染性疾病

（3）高热体温39-40.9，如急性感染疾病。

（4）超高热体温℃41以上，如中暑

3．发热的过程

（1）体温上升期其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血管收缩，皮温下降所致。此期时间长短因素而异，有的几小时体温就上升到最高点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在数日内上升到最高点，如伤寒疾病等。

（2）高热持续期

其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。病人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，此期可持续数小时、数天甚至数周。

（3）体温下降期（退热期）

其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退两种。骤退型体温急剧下降；渐退型为体温逐渐下降。体温下降时，由于大量出汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。如果体温突然下降，脉搏、呼吸增快，全身症状加重，则是病情恶化的表现。若是体温下降，症状减轻，则表示病情好转，趋向正常。

4．热型根据病人体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种（图8－1）。

（1）稽留热体温升高达39℃以上，持续数天或数周，日差不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。

（2）弛张热体温在39℃以上，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。

（3）间歇热发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达39℃以上，且伴畏寒，持续数小时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。

（4）有规则热

体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管肺炎等。

图8－1 常见的发热类型

（二）对高热病人的观察及护理

1．卧床休息

高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动。

2．保暖

发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热饮料。

3．心理护理

病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护士应体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。

4．降温较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷（见第十三章）。物理降温半小时后观测体温，并做好记录及交班。

5．密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。小儿高热易出现惊厥，如有异常应及时报告医生。体温恢复正常三天后，可递减为每日测二次体温。

6．营养和水分的补充

给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。

7．口腔护理

高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤，应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。

8．保持清洁

在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。

（三）体温过低体温在35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。

若发现上述情况，除及时报告医生外，应设法提高室温（24－26℃为宜），采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等，对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化。

三、测量体温方法

（一）体温

1．水银体温计的种类及结构

（1）种类

①口表：盛水银的端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。

（2）结构

水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃毛细菅构成。其末端有贮液槽，内盛水银。当水银槽受热后，水银膨胀而沿着毛细管上升，其高度和受热程度成正比。体温表的毛细管下端和水银槽之间有一凹缩处，可使水银柱遇冷不致下降。

体温计和刻度为35－42℃，每1℃之间分成10小格，每一小格表示0.1℃，在相当于0.5℃和1℃的地方用较粗且长的线标示。在37℃处则染以红色（图8－2）

图8－2 体温计构造及种类

2．电子体温计（充电式）采用电子感温探头来测量温度，测得的温度直接由数字显示，读数直观，测温准确，灵敏度高。使用时只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃。注意探头须插入外套顶端，置探头于病人的测量部位，如舌下热窝处维持60秒，即可读数字。

3．化学点状体温计此体温计内有若干化学单位，在45秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色（图8－3）。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。该体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。

（二）测量方法

1．用物

体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。

2．操作方法

测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作。

（1）口腔测温

适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。将口表水银端斜放于舌下热窝（舌系带两侧），嘱病人紧闭口唇，勿用牙咬（图8－4），3分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放回容器内，记录结果。

（2）腋下测温

常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。解开病人胸前衣扣，轻揩干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸（图8－5），必要时托扶病人手臂，10分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数体温计甩至35℃以下，放回容器内记录结果。

（3）直肠测温

常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门3－4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。