第八章　医院药学管理制度

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一、西药调剂室工作制度

（一）调剂人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高尚的医院道德，对工作认真负责，把好药口质量关，确保病人用药安全有效。

（二）调剂要人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。

（三）收方后，对处方认真执行“三查七对”制度，审查无误后方可调配，如处方内容有妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配。

（四）配方时，应缌、迅速、准确、严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。

（五）发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并应耐心地向病人交待清楚。

（六）对发出的药品，原则上不予退回，如特殊情况确须退药时，只限有效期内的注射剂，和原包装的片、丸剂。经医师开写退药处方，复写两联，一联交药房，一联交收款处。

（七）调剂室在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核、登记、签字。

（八）调剂室内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

（九）调剂室贮药瓶签，应按规定用中文和拉丁书写清楚，注明规格、常用量和极量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶。

（十）对麻醉药品、毒药、精神药品及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题和错长错短，当班者和统计员应及时查明原因，由科、室负责人协商处理。

（十一）凡是具有效期的药品，要定期检查有效期防止药品过期失效。

（十二）调剂室的所有衡器、量具要按照计量法规定，进行定期检查确保计量准确可靠。

（十三）调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间要保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时，应请假，不能撤回擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

（十四）非本室人员未经允许禁止入内。

二、病房药房工作制度

（一）调剂人员必须具有全心全意为人民服务的思相和高尚的医药道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

（二）配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或领药单调配发药，非本院处方不予调配，病房药房的药品只供住院病人使用，门诊处方未经科主任同意，不予调配。

（三）收方时，对处方内容审查核对无误后，方可调配，如处方内容不委妥或错误时，应与处方医师（士）联系更正后方可调配。

（四）配方时应按调配技术常规和操作规程称量标准，不得估量取药，所用原料和辅料必须符合药用规格，急诊处方及抢救用药保证随到随配。

（五）配方应细心迅速和准确，严格执行核对制度，计价配方，核对发药人均需在处方上签名。

（六）对出院病人发药时，应将病人姓名用药方法及注意事项详细

在药袋上或瓶签上，并应耐心地向病人交待清楚。

（七）对已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况，确需退药时，只限有限注射剂和原包装片、丸剂，经医师（士）用红笔开出退方，方可退回。

（八）调剂室的分装人员必须详细复核在药袋上写清药名、含量及数量。

（九）调剂室的药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

（十）调剂室的贮药瓶的瓶签应按规定用中文和拉丁文书写清楚，注明规格、常用量和极量。补充药品时经另一人核对，方可装瓶。

（十一）对麻醉药、毒药、精神药品及贵重药品，当日核对，发现问题或错长错短及时核对。

（十二）药品要定期检查有效期，严防过期失效的现象发生。

（十三）调剂室工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗 ，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。

（十四）调剂室应定期会同病房检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

（十五）非本室人员不得入内。

三、病房小药柜管理制度

（一）为方便药房和临床科（室）治疗和抢救设立的小药柜应由护士长或指定一名责任心强，身体健康，品德高尚，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作调动时要办理移交手续。

（二）小药柜药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不易过多，设立小药柜的病房可由药剂科（病房药房）会同病房按需要协定品种数量，按照病房医师（士）处方到病房药房领取，每星期补充一次（抢救例外）。

（三）小药柜一般不配备贵重、自费药及麻醉药品，如确需要配备少量麻醉药品时，必须经院长批准，并按麻醉药品、毒药、限剧药管理制度和使用，用后必须登记病情以备考查。

（四）小药柜的药品，应分类存放，定期清点。检查药品质量，防止积压变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，报药剂科处理，小药柜的药品要做到帐物相符，并应经常检查毒、麻、限剧药品、精神药品的管理是否符合规定。

（五）小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得应用。

（六）药剂科应定期检查，随时抽验各病区小药柜药品管理情况。

四、普通制剂室工作制度

（一）本室负责本院普通制剂的配制工作。制剂范围为市场不供应或不能满足供应，以及医疗、教学、科研需要的制剂。自制制剂只限本院自用，不得流入市场。

（二）本室必须按《药品管理法》规定，取得制剂许可证，并按“山东省医字制剂品种注册管理办法”规定，逐品种进行注册，取得制剂注册编号后，方可进行配制。

（三）本室必须严格执行经卫生行政部门注册批准的处方及工艺规程，并经全项检验合格后，方可使用。

（四）制剂所用的原料、溶媒、辅料，均应符合药典标准，化学药品严禁药用。包装材料应无毒，不影响药品质量，保证药品质量。

（五）配制前填写制剂单，配制人、复核人核对无误后签名。称量要准确，操作要认真。半成品必须检验，合格后，方可分装、发放。

（六）本室不得直接收配处方，特殊情况应与本室联系，经科主任同意，方能配制。

（七）制剂使用麻醉药品、精神药品或毒药时，应分别按有关规定办理。

（八）室内必须保持清洁、整齐。制剂人员工作时必须衣帽整齐，戴口罩。制剂人员应注意个人卫生，并每年1~2次体格检查，如患有传染性疾病或可能污染制剂的疾病时，不得从事直接的制剂工作，直至调离岗位。

（九）要加强清场的管理，防止不同品种混杂。要加强制剂标签的管理，用多少取多少，如有多余应认真销毁。

（十）要做好制剂技术资料的管理，制剂单、送验单及检验报告单等应保存二年，以备查询。

（十一）本室所用的衡器，应按“计量法”规定，定期检验，确保计量准确、可靠。

（十二）本室应有必要的安全防护措施，注意安全生产。非本室人员未经允许禁止入内。

五、灭菌制剂室工作制度

（一）灭菌制剂室负责本院灭菌制剂的配制工作，制剂范围仅限药厂不能生产或不能满足供应的药品以及配合本院医疗科研需要而配制的新制剂。自制制剂只限本院使用，不得流入市场。

（二）制剂室必须按《药品管理法》规定取得制剂许可证，并按《山东省医院制剂品种注册管理办法》规定品种进行注册，取得制剂编号方可配制制剂。

（三）配制制剂必须严格执行卫生行政部门注册批准的处方及工艺规程，所配制制剂必须按注册的质量标准，全项检验合格后，方可使用。

（四）制剂所用原料药和辅料必须符合药典或注射标准。包装材料应无毒，不与所装药品发生反应，不污染药品，并能达到该药品性质所要求的其它包装条件，能保证药品质量。

（五）应认真执行核对制度，配制灭菌制剂应认真填写制剂单或生产记录，称量必须准确，经他人核对无误后，方可投料。

配制含有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的制剂应按特殊药品管理规定执行，称量、核对人员均应在制剂单上签字。

（六）应认真执行制剂半成品检验制度，半成品检验合格后方可灌装。

（七）灭菌制剂应分一般生产区、控制区和洁净区。不同区域的工作人员上岗后，不得随意进出。

（八）洁净区工作人员应配备灭菌洁净工作服、帽子、口罩、鞋等。注意室内卫生，所用物品存放有序。

（九）做好批生产记录，检验记录，检验报告书的填写和保管工作，一般保存二年。

（十）工作人员建立健康档案，每年体检一次，如发现有传染病或共它对制剂有可能感染者，不得从事直接的制剂工作，应另行安排适当的工作。

（十一）维护好生产设备，配备必要的安全设施以确保安全生产。

（十二）工作结束后，离岗前，认真检查水、电汽的闸门以及门、窗，清除不安全的隐患。

（十三）非本室人员未经允许严禁入内。

六、麻醉药品管理制度

（一）根据中华人民共和国药品管理法第七章第三十九条规定：麻醉药品属特殊管理药品之一，要执行特殊的管理办法，管理办法由国务院制定。

（二）按照国务院文件，国发[1987]103号《麻醉药品的管理办法》的通知精神，特制定医院药剂科麻醉药品的管理制度，一九七九年九月十三日国务院颁发《麻醉药品管理条例》同时废止。

（三）麻醉药品系指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品，主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部指定的其它易成瘾癖的药品，药用原植物及期制剂，我国规定的麻醉药品范围共八类，33个品种。

（四）医院药剂科麻醉药品的管理和使用，必须按国发103号《麻醉药品管理办法》的精神进行采购，管理和使用，医疗单位及个人，不得自行更改管理办法。

（五）麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，医院制剂室制备含有麻醉药品的制剂，需由当地卫生行政部门批准（县以上卫生行政部门）方可自行配制，未经批准的任务单位和个人不得自行配制。

（六）具有麻醉药品处方权的医务人员必须具有医师以上技术职称，并经考核能正确使用麻醉药品,本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务科负责批准，并将医师签字式样送药剂科备查。

（七）进行计划生育手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品的，在进行手术期间有麻醉药品处方权。

（八）麻醉药品和用量：每张处方针剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。

（九）麻醉药品处方书写要求：处方要用专用处方（红底黑字）书写工整，字迹清晰，写明病情，医师签全名，划价、配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自已开方使用麻醉药品。

（十）经县以上医疗单位诊断需使用麻醉药品的危重病人可由县以上行政部门指定的医疗单位，凭医疗诊断书和户口簿核发＜麻醉药品专用卡＞患者凭“专卡”到指定的医疗单位规定开方取药，具体按＜麻醉药品专用卡＞的有关规定执行。

（十一）医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。

（十二）医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。

（十三）医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品按＜麻醉药品管理办法＞使用，药剂科要严格执行＜麻醉药品管理办法＞中的关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“五专制度”；专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。

（十四）麻醉药品处方应完整保存三年备查

（十五）药剂科各班组麻醉药品的管理和使用，要有专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班笨及处方登记本。

（十六）药剂人员在调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。

（十七）药剂科主任应定期检查本院的麻醉药品管理使用情况，发现总是及时解决处理。

（十八）麻醉药品的报销制度 对霉变破损的麻醉药品，使用单位每年报销一次，由单位领导审核批准，就地监督销毁，并向当地卫生行政部门报备，医疗科室和药剂科各班组剩余的麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

七、贵重药品管理制度

（一）按上级有关规定和医院临床用药的实际情况，划分为片剂单价1．00元以上者，针剂5．00元以上者列为贵重药品管理范围（包括自费药品）。

（二）贵重药品又分为一类和二类，一类贵重药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。

（三）凡属一类贵重药品，值班人员必须每日认盘点，填写逐日消耗交班表，如有差错和丢失现象按科有关规定酌情处理。

（四）统计员每日根据门诊用药消耗数量及时补充药品，以保证临床用药，当日消耗的贵重药品应及时登记入帐，并应帐物相符。

（五）自费药品均按上级有关规定执行，严禁自费药品公费报销的现象发生。

（六）贵重药品如有自然破损，应按上级规定的报损制度执行，认真清点破损药品，填写药品溢耗单，由科室负责人签字方能上报财务，予以报销。

（七）值班人员调配处方时，应计价准确，调配无误，凡计价误差大，或错发及多发出的贵重药，均按差错登记处理。

（八）值班人员调配处方时，应计价准确，调配无误，凡计价误差大，或错发及多发出的贵重药，均按差错登记处理。

（九）属公费医疗的患者，应按公费医疗制度执行，严格控制和杜绝滥开大方的现象。

（十）贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品使用于临床。

（十一）凡属生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解和霉变的药品应存放于干燥通风处。

（十二）严格执行药品管理法，严防伪、假、劣药混入。

（十三）严格执行贵重药品逐日消耗制度，贵重药品每月盘点一次，并认真填写盘点明细表，上报财务科。

（十四）贵重药品一律由调剂室按医师处方发放，晚间急症病人所用药品，次日须补办手续。

八、西药库工作制度

（一）药品采购

1．药库管理人员负责全院药品的采购供应工作，根据本院业务性质、工作范围、医疗需要，按时编制药品采购计划交科主任审查，院长批准后执行。药品的库存量，在供产正常情况下一般为二至四个月，特殊情况可适当增减。

2．采购人员应自觉遵守财务管理的有关规定，谦洁自律，把好药品质量关，不准采购假劣药品和非药品，坚持按主渠道进药品。

3．按“药品管理法”规定进行药品采购，认真执行药品采购计划，积极组织货源，保证药品供应，要搞好经济管理，保证资金合理流动避免药品积压和浪费。

4．购进、调进和退库的药品，由采购人员按照原始发标，会同药库管理人员对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期限外观质量、包装情况、产地金额等项，进行检收核对无误后，采购保管或验收人在进货单上签字后方可入库。

5．入库单由药库管理人员，填写一式三联，第一联留存、备查，第二联记帐凭证，第三联，随原始单据交财务部门力理报销。

（二）药库保管制度

1．药库管理人员要认真执行药政法则，对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，必须按有关规定，严格管理，不断提高专业知识水平和经济管理水平。

2．药品库的房屋要求建筑坚实、室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。库内设有防火设备，并应经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入药库。

3．库存药品应按性质、剂型、分类保管注意室内温度、通风避光及药品的有效期，需低温保存的药品，应贮冰箱内，防止变霉、虫柱、鼠咬等。

4．药品库：必须建立健全各种帐卡、统计、登记有效药品标记。

5．化学危险药品应另设安全库，分类存放，不得与其它物品同库贮存，并定期进行安全检查。

6．药品库必须定期清查盘点，并核对帐目，达到帐（卡）帐目相符。

7．保管人员调动工作时，必须办理移交履行交接手续，并应由科主任监交，交接双方和监交人员在有关帐（卡）表格上签字负责。

（三）出库制度

1.各科室应填写领物申请单，定期到药库领取药品。

2.实发药由药库管理人员填写出库单一式四联，双方签字，第一联统计计帐。第二联保管出帐（卡）。第三联交领物单位。第四联交财务部门。

3.未经领导同意，药品库不得配发处方（急救除外）不得对外代收、代购、转让药品。

九、药品检验室工作制度

（一）药品检验室全院药品质量的监督、检查和制剂室制剂的检验工作。药检室应与制剂室发设，直属药剂科主任领导。

（二）药品质量监督及检查工作要实行群众性质量监督和专业检验工作相结合，各医疗科室均应选配药品质量监督员，建立健全药品质量的监督制度，并定期组织检查。

（三）药品检验室应配备专职的中西药技术人员负责检验。检验人员应坚持原则，严把质量关。药检室应配有必要的仪器设备。

（四）要建立健全检验操作规程、质量标准并严格执行，结合实际经常研究检验方法，提高制剂质量。

（五）检品要登记并有正式检验报告。检验报告应及时、准确，对不合格药品、制剂，应深入了解其原因，提出意见报科主任批准处理；对结论不明确或有争议的检品可送药检所复核或促裁。药检室人员有权向卫生行政部门及药检所报告本院的药品质量问题。

（六）药品、制剂分析检验的原始记录应清楚完整，不得任意涂改，妥善保存三年以上备查。

（七）执行留样观察制度，普通制剂留样至该批制剂用完后一个月。灭菌制剂留样一年。定期对留样进行质量考查，并做出质量分析。

（八）药品检验室每半年写出一份本院药品质量情况综合报告，经科主任审阅后，于六月底和十二月底报告院领导，并报告当地卫生行政部门。

（九）药品检验使用的衡器应按《计量法》规定，进行定期检验，确保衡器准确可靠。

（十）化学危险物品、毒害品应严格按有关规定管理使用。

（十一）药品检验室人员要衣帽整齐，室内保持清洁，陈列有序。

（十二）药品检验室应有防护措施，安全操作。非本室工作人员不得擅自入内。

十、临床药学室工作制度

（一）本室根据医疗、教学、科研的需要、积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、图书等。

（二）临床药学工作应由经过专业培训、有相当工作能力的药师以上专业人员担当。

（三）临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度，努力学习，不断提高工作水平和专业水平。

（四）本室应结合实际，积极开展处方病历分析、新药疗效评价、老药再评价、不良反应以及血药浓度监测等工作。

（五）临床药学人员要定期参加查房、疑难病历讨论，指导临床个体给药。

（六）室内所有的仪器、设备，要建立档案，专人负责，定期检修。

（七）本室的衡器应按“计量法”定期检验，确保衡器的准确、可靠。

（八）保持室内清洁，物品陈列有序，用后清洗干净，放回原处。

十一、药物研究室工作制度

(一)本室应根据本院医疗、教学、科研的需要，开展新药、新制剂、新剂型的研制工作。

(二)本室应由从事药专业五年以上，具有从事科研能力，工作作风严谨的人员担任。

(三)药物研究人员要有高尚的职业道德，严谨的科学态度，不得弄虚作假。

(四)药品研究的研究项目、设计方案及审批等，应按“新药审批办法”办理。新药或新制剂，必须取得生产批准文号或制剂注册文号后，才可进行生产、配帛、用于临床。

(五)药品研究工作应建立技术操作规程，实验记录清晰、完整，随时记录，不得涂改，按时总结，发现问题及时改进。

(六)本室工作应有计划和目标，年终，将工作情况及科研经费等汇总，报药剂科，并制定下一年工作计划、经费预算，报药剂科。

（七）根据工作需要，配备必要的仪器、设备，并建立档案，专人管理。

（八）化学危险品，应按化学危险品安全管理条例进行管理。

（九）本室所用衡器，应按“计量法”定期检验，确保衡器计量的准确、可靠。

（十）室内应保持清洁，物品陈列有序，应设有防毒、防火等安全措施，班后应关闭门窗、水源及电源。

十二、仪器室工作制度

（一）仪器室专人负责，做好仪器的使用、保养及有关资料的管理工作。

（二）保持室内清洁、整齐、注意干燥通风、防潮、避阳光、防震等。室内不得存放挥发性、腐蚀性的药品。

（三）仪器的使用必须按操作规程进行，用前应检查仪器是否正常；用后复原，并填写使用记录。在仪器工作时，工作人员不得离开。

（四）仪器发生异常, 即停止使用，请有关人员检修，如属违章造成损失的，依情给予必要的处理。

（五）建立完整的操作规程卡、使用和检修记录止。

（六）实习、进修人员等，应在指导老师的带领下，开机使用，禁单独操作。

（七）内室禁止吸烟、会客。

十三、设备养护制度

（一）各种仪器、设备应设专人负责，做好养护工作，对主要仪器、设备应建立操作规程卡、使用记录及养护检修记录。

（二）大型精密仪器、设备的操作使用，应事先经过培训，熟悉设备性能及操作规程后，才能开机操作。凡实习、进修人员等，不得单独操作。

（三）仪器、设备用毕，要及时复原、擦拭干净、保持清洁。

（四）仪器、设备如发生异常, 立即停机，及时报请有关科室进行检修，非专职维修人员，不得擅自拆修；如损害严重，应报院方。

十四、药品质量信息反馈制度

（一）药剂科应设专职或兼职信息员，做好药品质量信息的反馈工作，定期向药事管理委员会报告。

（二）信息员要深入实际，收集或征询药品质量情况，并汇总整理，填写药品质量信息反馈报告表，报院药事管理委员会。

十五、药学信息科工作制度

（一）药学信息科应配备专职或兼职药师以上人员及必要的设施。

（二）工作人员要认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

（三）本室应备有必要的专业书刊、药品说明书、药政法规等。

（四）对各类期刊，应按时做出文摘卡，分类编排。

（五）及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。

（六）随时收集药物使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。

（七）严格借阅制度，只限室内阅览。

（八）定期出刊“药讯”，举力专题讲座，开展咨询工作。

十六、动物饲养室工作制度

（一）本室应选派责任心强、熟悉动物饲养的人员担任。

（二）室内要有通风、降温、防寒设施，保持干燥、清洁、卫生。

（三）动物饲养专门购置，科学饲养，以保动物符合实验要求。

（四）实验动物应建立档案，进行登记，家兔用于热原检查，不得超过10次；用于毒性药品的检查只限一次；病残动物不得供实验用。

（五）经实验后的动物应单独饲养，待动物恢复正常后，方可继续使用。

（六）新购进的动物，应符合实验要求，并需经饲养1~2周后，方可进行实验用。

（七）使用、繁殖动物要有计划。

（八）动物饲养应防止疾病传染，饲养用具应专用，外来人员不得入内。

（九）室内保持清洁、卫生，定时清理粪便等杂物。室内每周消毒，饲养用具每日洗刷，定期消毒。

十七、中药调剂室工作制度

（一）调剂人员必须具有全心全意为广大病员服务的思想和高尚的医药道德，对工作认真负责，

把好药品质量关，确保病人用安全有效。

（二）调配人员根据处方调配发药。非本字处方不予调配。

（三）收方时审查处方内容，医师签各无误后方可调配。如发现不妥之处或因缺药不能全部配发时，应与医师联系修改后再行调配。急症处方先调配。

（四）配方时应细心准确，按照调配技术规程进行调配，中药配方应按处方应付的统一标准调配，称量要准确，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎，后下，烊化，冲服，包煎的药材应单包，并在包上注明煎服方法。

（五）要严格执行配方复核制度、计价、配方发药人员均应在处方上签字。

（六）发药时，应将病人姓名、用法、用量及注意事项,

详细写在药袋上，并应耐心地向病人交待清楚。

（七）对已发出的药品原则上不予退药，如特殊情况确需退药时，只限原包装片、丸剂、其药品各称及含量、规格清楚者，需经处方医师开退药处方，说明理由并附报销单据，方可办理退药。

（八）药品应按剂型、药理作用等分类排序，定位放置。

（九）药品应定期检查，对有效期的药品应建立登记管理制度,

确保药品质量。

（十）对毒剧药、贵重药及自费药品应按有关规定管理，实行专人专帐，专柜加锁保管，并做到逐日消耗统计，月终盘点，帐物相符。

（十一）凡属自费药品，要严格按照有关规定计价、交费，不得以任何形式公费报销。

（十二）所有衡器，量具要按照行量法规定，进行定期检查，确保计量准确可靠。

（十三）调剂室的药品应每日盘点，建立健全统计报销制度。

（十四）调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生并保持好室内卫生，应严格遵守劳动纪律，不擅自脱岗，不迟到早退。

（十五）非本室人员不得擅自进入调剂室。

（十六）凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。

十八、中药制剂室工作制度

（一）中药制剂室负责本院中药制剂及合剂的制配工作，制剂范围以本院临床协定处方为主，并配合本院医疗、科研、科学需要而配,制新的制剂，自制制剂只限本院自用，不得流入市场。

（二）制剂室必须按《药品管理法》规定取得许可证。

（三）所配制制剂必须按注册的质量标准全项检验合格后，方可使用。

（四）制剂室所用原料药和辅药必须符合药用标准，确保药品质量。

（五）应认真执行核对制度，配制制剂及合剂时应认真填写制剂单，称量必须准确，经核对无误后方可投料，配制含麻醉药品、精神药品、毒性药品的制剂，应两人核对，称时及核对人员均应在制剂单上签字。

（六）应执行制剂半成品检验制度，制剂及合剂半成品及检验合格后，方可分装。分装时应严格核对。

（七）要加强制剂与合剂的标签管理。制剂标签内容包括：制剂名称、规格、处方组成、适应证、用法用量、注意事项、注册编号、内服、外用、眼用、鼻用、制剂单位等。

（八）中药制剂室应根据岗位技术要求、制定详细的技术操作规程，并健全岗位责任制、确保制剂质量。

（九）要搞好技术资料档案管理，制剂配制单及检验报告书应保存三年以上。对发生的制剂质量事件，应有详细的档案材料备查。

（十）制剂室应加强经济管理，搞好成本核算努力降低消耗，提高经济效益。

（十一）制剂工作人员应衣帽整洁，室内物品陈列有序，经常保持室内卫生。

（十二）在制剂、合剂配制过程中，无关人员不得进入制剂室。

（十三）制剂室所用的衡器具，必须按照《计量法》规定进行定期检验，确保计量准确可靠。

（十四）制剂室要有防护措施，注意安全生产。

十九、中药煎药室工作制度

为提高服务质量，更好地配合临床工作，特定制度如下：

（一）本室工作有专职人员操作，做到定位定岗。

（二）根据临床需要，按时、按擀、按要求供给。

（三）新入院病人和急诊病人作到随到随煎。

（四）煎煮前将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。

（五）药材必须煎煮二遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。

（六）认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。

（七）煎药器具要保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。

（八）每日服药要进行消毒，并做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。

（九）传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使用。

（十）内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。

（十一）本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。

（十二）煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。

（十三）中药煎枯严禁重新加水再煮，应丢掉重新配方煎煮以免耽误病人服药。

（十四）以上制度请监督指导。

二十、中药贵重药品管理制度

（一）按上级有关规定和医院临床用药的实际情况划分，中成药单价4元以上，中草药单价1．00／10g以上者列为贵重药品管理范围（包括自费药品）。

（二）贵重药品又分为一类和二类，一类贵重药品须建立逐日消耗交班本和日清月结收支帐。

（三）凡属一类贵重药品，值班人员必须每日认真盘点，填写逐日消耗交班表，如有差错和丢失现象，按科内有关规定酌情处理。

（四）统计员每日根据门诊用药消耗数量，及时补充药品以保证临床用药，当日消耗的贵重药品应及时登记入帐，并应帐物相符。

（五）自费药品均按上级有关规定，严格执行，严禁自费药品公费报销的现象发生。

（六）贵重药品如有破损，应按院内规定的报损制度处理，认真清点破损药品，填写药品溢耗单，由科主任签字方能上报财务预以报销。

（七）如遇药品调价时，应及时清点库存药品，将药品差价填写调价单，上报财务科。

（八）调配人员调配处方时，应计价准确，调配无误，凡计价误差大或错发及多发出的贵重药，均按差错登记处理。

（九）属公费医疗的患者，应按现行的公费医疗制度执行，严格杜绝滥开大方的现象。

（十）贵重药品应定期检查，严防过期霉变的现象发生，易潮解和霉变的药品应存放于干燥、阴凉、通风处。

（十一）严格执行《药品管理法》，严防伪、假、劣药混入。

（十二）严格执行贵重药品逐日消耗，日清月结制度，贵重药品每月盘点一次，并认真填写盘点明细表，上报财务科。

（十三）贵重药品一律由调剂室，按医师处方发放、库房与临床科室均无权发放。

二十一、医疗用毒性药品管理制度

（一）毒性药品须具有由责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。

（二）毒性药品需设毒剧药橱，实行专人、专柜、专帐，帖明显标签加锁保管的方法。

（三）调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一位药师复核后，方可发出，并行签名。

（四）本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师开方，并写写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品由药学科主任签字，方可调配，对于民间单方，验方需用的毒性中药，患者购买时，应有购买者所在机关单位出具购买证明。

（五）毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品为二日量，外用适量。

（六）毒性药品应设立专帐卡，每日盘点一次，日清月结，做到帐物相符，并填写使用登记本。登记本应明患者姓名，年龄，用药品名数及日期，处方医生姓名、调配人员姓名。处方及证明一般保存一年，以备后查。

（七）管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在帐卡上签字，严格交接，做到帐物相符。

附；毒性中药及中成药品种。

第一类 砒石（红砒）（白砒），水银。

第二类 生白附子、生附子、生马前子、生乌头、生川乌，生草乌、生天雄、斑蟊（包括青娘虫、葛上亭长、地胆）红娘虫、生巴豆、生半夏、生甘遂、生南星、生狼毒、生藤黄、洋金花、闹洋花、生千金子、生天仙子、蟾酥、轻粉、红粉、红升丹、白降丹、雄黄、九分散、九虎丹、九转回生丹、回生散。

二十二 、中药库工作制度

（一）计划采购

1．根据本院的业务需要性质和工作范围及不同季节的发病情况，请领计划及库存情况，编造药品的年、季、月采购计划。经药剂科主任审批及报请分管院长批准后采购，中西药品的库存定额在供应正常情况下一般限定2~4个月库存，特殊情况可适当调整。

2．采购计划一式两份，一份送药材公司，一份留底备查，外地采购药品需经科主任和分管院长批准。

3．按“药品管理法”规定进行药品采购，不得购进伪药劣药和非药用品，采购人员应自觉遵守财务管理制度，廉洁自爱，自觉遵守国家的法律、法令，把好药品质量关，保证人民用药安全。

4．坚持按正规渠道进行，严禁由私人手中购进药品。

（二）仓库保管

1.药库应保持干燥通风、避光、门窗牢固，备齐防火设施。

2.库存药品应按药物性质分类保管，要注意室内温度、湿度，通风避光及药品经常凉晒和蒸，以防霉变、虫蛀、鼠咬及化学污染等。

3.药库必须建立健全各种帐卡，统计登记和特殊药品的标记做到帐物相符。

4.每月清查核对帐目一次，年终彻底盘点并核对帐目做金额核算，以便掌握全年药品的进销情况和合理库存。

5．保管人调高动时，必须履行交接手续，并由科主任监交，交接双方和监交人均应在帐卡上表格上签字以示负责任。

(三)药品检发手续

1．各科室应有领药预领单，定期到药库领取药品，只要库房有的药品或病房需要，可随时领取。

2．实发药品由保管人员填写出库单，一式三联，

双方签字，第一联保管记帐，第二联药材会计记帐，第三联交领药单位。

3．药库不得配发处方，未经领导同意，不得对外代收、代购、转让药品。

4．有关毒剧药品的领发，应按毒限剧药管理制度的规定执行。

5.药库未经许可，任何人不得入内。

二十三、中药加工炮制室工作制度

为提高服务质量，改善服务态度，更好的配合临床，科研教学需要，特订中药加工炮制室制度如下：

（一）严格执行药政法，一切操作规程，按山东中药炮制规定执行。

（二）凡进炮制室待加工的药材，必须查明药物来源，药材的真伪、优劣、质量等以保证药材加工前的质量。

（三）药材加工除去药材内的杂草和泥土，需做制剂的药材快水冲洗，凉（烘）干备用。

（四）需炒制的药材，根据药物性质、掌握加热的温度、按规范进行操作。

（五）炒炭药材必须保证质量不可炭化，操作过程中应用清水喷灭火星，防止复燃，至24小时后凉透验收入库。

（六）需加辅料炮制的药材，必须保证辅料的纯净度，按照规定的重量和浓度执行。

（七）需切制的根茎类药材用水冲淋、润湿，按标准厚度切制、凉干。

（八）根据门诊需要，做到加工有计划、认真填写出入库单据和工作量报表。

（九）炮制室内加工间和工作间分开，加工设备应放在干燥通风房间，并备有通风、降湿除尘、防火设施，对于加工设备做到定期检修。

（十）需加工药材，内服和外用器皿一定要分开，用后冲洗干净。

（十一）工作人员每年做一次体检，炮制工作人员必须是专职人员，对于加工好的药材必须经二人复核、签字登记方可用于临床。

（十二）以上制度，请给予监督指导，非工作事宜请勿入内。

二十四、药剂人员考绩、考核制度

（一）药剂科（部）要建立药学人员考核，考核领导小组，由科主任，组长定期、不定期地对药学人员进行考绩，考核成绩存入业务技术档案。

（二）药剂科（部）要按上级的部署要求，根据实际情况，每年一次，制定具体的考绩、考核内容、方法和标准。

（三）政治思想和服务质量按医院规定进行考核，药剂科要及时上报，留底存入药剂科的自建档案。

（四）药学人员的出版著作发表论文、发明专刊、科研成果技术革新、获奖等级、及在工作中有突出的成绩、先进事例或发生严重差错及事故，均应作为考绩、考核内容登记入科（部）业务技术档案。

二十五、政治、业务学习制度

（一）药剂人员要加强政治学习，坚持四项基本原则、树立全心全意为人民服务的思想，刻苦钻研业务，不断提高政治和业务技术水平，药剂科（部）要在医院统一部署下每周抽出时间，组织政治学习和业务学习，举办各种形式的讲学讲座，并做好考勤和学习记录。

（二）药剂科（部）每年年底初要根据实际情况，制定各级药剂人员年度学习计划，根据计划，有针对性地安排学习辅导，培训考核等，在考核中如遇不适，可及时修正，年终分别由本人和科（部）写出书面总结。

（三）青年药师（士）及新毕业的药剂师（士）要加强基础理论和外语的学习，加强基础操作技能的训练。新毕业的药师（士）二年内要在各工作岗位上进行轮换，以便全面了解和掌握本科（部）的工作。

（四）主管药师应加强高层次专业理论的学习主任药师要不断学习国内外先进理论和先进技术，结合实际，开展新技术新项目的研究工作。

（五）在药剂科（部）统一计划下、各级药师要定期举行不同层次的业务技术座谈。

二十六、业务技术指导和培训制度

（一）药剂科实行主任药师、主管药师、药师、药士四级技术岗位负责制。

（二）上级药师承担下级药师（士）的技术咨询和业务指导，并有计划地对下级药（士）进行技术培训。

（三）对初级职称中， 青年药学人员，应按其任职要求，要加强基础理论学习和基本操作训练有计划地进行岗位培训或选送外出进修，争取在5~10年内达到中高级职称水平。

（四）药剂科（部）要根据业务发展需要，有计划地选送人员进行专题培训。

（五）承担教学任务的单位，应有高年资药师负责教学工作，带教的药师要根据教学大纲和医院实际情况，制定具体的实习（进修）教学内容最后给学生写出评语。

（臧守明）

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