三、尖锐湿疣
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《临床激光治疗学》
(一)概述
近年来，尖锐湿疣发病率逐渐增多。病原体为湿疣病毒，主要以性接触方式而感染，据大量病例统计，有一部分发病者无性接触史，集体浴池感染病例也不少。除直接性接触外，间接感染也有发生。夫妻一方得病，绝大部分会传给对方。其中性接触发病率占90%，夫妻单方感染再传给对方占8%，浴池及使用病毒用具感染占2%。病变通常发生在粘膜和皮肤交界的部位，如大阴唇、会阴或肛门附近等。作者治疗的病例中伴有肛管内发病形成巨大尖锐湿疣6例。病损表面有很多大小不等、凹凸不平、形态各异的淡红色或鲜红色隆起，也有呈灰色改变者。散在或密集，或形成大团肿瘤样，较大的呈菜花状物。通过接触相互感染而反复发作。常与直肠粘膜尖锐性湿疣并存。大多无症状，质脆，易出，合并感染症状明显。尖锐湿疣的组织呈树枝状结构，表面覆盖鳞状上皮细胞，皮肤的角质层略微增厚，角化不全的细胞占多数，棘细胞层有显著的细胞内水肿，有的尖锐湿疣形色似草莓状鲜艳，真皮内有漫性炎性浸润(见附图16)。
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附图16
外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相
(二)激光术前准备
1．消毒与麻醉
(1)术前嘱患者自行清洁肛门、外阴或龟头等部位，同时剃除阴毛。女性患者最好在月经过后3～7天手术。手术取膀胱截石位，对肛门部位可取膝胸卧位。
(2)术前常规用0.1%新洁尔灭液消毒外阴及病损区，详细识别和寻找微小病损区，以免漏遗复发。
(3)麻醉粘膜病损区用1%～2%地卡因表面麻醉，皮肤、肛周用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。巨大尖锐湿疣瘤及广泛外阴发病选择骶管麻醉。阴道、子宫颈尖锐湿疣可不用麻醉。
2．器械准备
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(1)开机CO2激光水循环，排尽激光管内空气，充满循环水；Nd∶YAG激光启动，光纤用外套保护，终端外露光纤2cm。调整需要功率，CO2激光输出20～25W。Nd∶YAG激光输出40W，Nd∶YAG光纤细、易断、不好操作，可用比光纤稍粗的金属和光纤一起用胶布固定，便于术后处理。配备保护光纤手柄术后不好消毒。而且金属丝高温消毒后保留或丢弃不用。
(2)术者戴无菌手套，准备无菌棉球及棉签。使用一次性扩阴镜，长钳一把。
(三)激光手术
对较小的尖锐湿疣，CO2激光汽化炭化，注意输出时间或功率，输出功率大、时间长，皮肤损伤重。较大尖锐湿疣，CO2激光直接由基底部切割。由于较大尖锐湿疣在CO2激光治疗时极易出血(主要是尖锐湿疣血供丰富)，影响激光作用，常常给治疗带来困难，甚至无法治疗，出血不多直接对较大湿疣体汽化，连续性。出血量多的尖锐湿疣，用Nd∶YAG插入尖锐湿疣基底部切割。术者左手用无菌纱布保护，并用湿纱布擦尽病灶，激光汽化炭化残余湿疣组织。阴道壁治疗CO2激光汽化炭化较好，Nd∶YAG光纤治疗阴道内应与阴道壁平行，插入深度要慎重，更应注意输出激光功率及时间。CO2激光与Nd∶YAG激光光波不同，在相同单位时间输出同等功率损伤组织轻重不同。光纤输入激光以与皮肤平行较好，垂直插入过深时损伤较重，往往易穿入皮内或皮下组织。激光手术中要仔细认真，不能对任何一点病灶有遗漏，特别是粘膜皱襞区。治疗的同时寻找感染源。如属接触性感染，是夫妇者应同时治疗，单方治疗易再感染。
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(四)术后处理
术后手术灶用红汞或龙胆紫液涂擦，保持局部干燥。勤换内裤，每天用1%利凡诺液或新洁尔灭液清除手术后分泌物。
近几年来在临床中常用二氧化碳(CO2)激光器治疗尖锐湿疣。但由于二氧化碳激光治疗时的压强作用，尖锐湿疣往往产生溅射。在溅射物及治疗时产生的烟雾中可有存活的湿疣病毒，导致术者感染发病。因而对很少的尖锐湿疣低功率炭化，对大的瘤体性尖锐湿疣以Nd∶YAG光纤平行皮肤插入基底做切割式治疗最理想，特别是血供丰富出血量大的尖锐湿疣瘤比二氧化碳治疗更理想。
术后配合常规服用消炎药及多簇维生素类，同时服抗病毒药物辅助治疗以巩固疗效。手术后一月定期复查一次，连续三月复查未见再发者方可。
对于男性尖锐湿疣激光治疗。由于男性感染尖锐湿疣其病理、病因与上述相同。治疗中对发病较轻的，尖锐湿疣以施表皮下麻醉；对肿块性巨大尖锐湿疣以阴茎根部麻醉。由于瘤块样尖锐湿疣二氧化碳激光切割时间长，散射组织多，易形成病毒传播。故采用Nd∶YAG沿基底部插入治疗，但要注意保护包皮系带，损伤后易造成功能障碍，使阴茎勃起困难。包皮过长者应同时切除。由于过长包皮在小便后易使龟头潮湿，病毒细菌易于生存，造成龟头炎。而且包皮过长在尖锐湿疣激光术后使愈合延迟。
术前局部定期换药，口服消炎抗菌药物及抗病毒药物治疗。
排版 2000/06/08 惠冬利, 百拇医药
近年来，尖锐湿疣发病率逐渐增多。病原体为湿疣病毒，主要以性接触方式而感染，据大量病例统计，有一部分发病者无性接触史，集体浴池感染病例也不少。除直接性接触外，间接感染也有发生。夫妻一方得病，绝大部分会传给对方。其中性接触发病率占90%，夫妻单方感染再传给对方占8%，浴池及使用病毒用具感染占2%。病变通常发生在粘膜和皮肤交界的部位，如大阴唇、会阴或肛门附近等。作者治疗的病例中伴有肛管内发病形成巨大尖锐湿疣6例。病损表面有很多大小不等、凹凸不平、形态各异的淡红色或鲜红色隆起，也有呈灰色改变者。散在或密集，或形成大团肿瘤样，较大的呈菜花状物。通过接触相互感染而反复发作。常与直肠粘膜尖锐性湿疣并存。大多无症状，质脆，易出，合并感染症状明显。尖锐湿疣的组织呈树枝状结构，表面覆盖鳞状上皮细胞，皮肤的角质层略微增厚，角化不全的细胞占多数，棘细胞层有显著的细胞内水肿，有的尖锐湿疣形色似草莓状鲜艳，真皮内有漫性炎性浸润(见附图16)。
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附图16
外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相
(二)激光术前准备
1．消毒与麻醉
(1)术前嘱患者自行清洁肛门、外阴或龟头等部位，同时剃除阴毛。女性患者最好在月经过后3～7天手术。手术取膀胱截石位，对肛门部位可取膝胸卧位。
(2)术前常规用0.1%新洁尔灭液消毒外阴及病损区，详细识别和寻找微小病损区，以免漏遗复发。
(3)麻醉粘膜病损区用1%～2%地卡因表面麻醉，皮肤、肛周用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。巨大尖锐湿疣瘤及广泛外阴发病选择骶管麻醉。阴道、子宫颈尖锐湿疣可不用麻醉。
2．器械准备
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(1)开机CO2激光水循环，排尽激光管内空气，充满循环水；Nd∶YAG激光启动，光纤用外套保护，终端外露光纤2cm。调整需要功率，CO2激光输出20～25W。Nd∶YAG激光输出40W，Nd∶YAG光纤细、易断、不好操作，可用比光纤稍粗的金属和光纤一起用胶布固定，便于术后处理。配备保护光纤手柄术后不好消毒。而且金属丝高温消毒后保留或丢弃不用。
(2)术者戴无菌手套，准备无菌棉球及棉签。使用一次性扩阴镜，长钳一把。
(三)激光手术
对较小的尖锐湿疣，CO2激光汽化炭化，注意输出时间或功率，输出功率大、时间长，皮肤损伤重。较大尖锐湿疣，CO2激光直接由基底部切割。由于较大尖锐湿疣在CO2激光治疗时极易出血(主要是尖锐湿疣血供丰富)，影响激光作用，常常给治疗带来困难，甚至无法治疗，出血不多直接对较大湿疣体汽化，连续性。出血量多的尖锐湿疣，用Nd∶YAG插入尖锐湿疣基底部切割。术者左手用无菌纱布保护，并用湿纱布擦尽病灶，激光汽化炭化残余湿疣组织。阴道壁治疗CO2激光汽化炭化较好，Nd∶YAG光纤治疗阴道内应与阴道壁平行，插入深度要慎重，更应注意输出激光功率及时间。CO2激光与Nd∶YAG激光光波不同，在相同单位时间输出同等功率损伤组织轻重不同。光纤输入激光以与皮肤平行较好，垂直插入过深时损伤较重，往往易穿入皮内或皮下组织。激光手术中要仔细认真，不能对任何一点病灶有遗漏，特别是粘膜皱襞区。治疗的同时寻找感染源。如属接触性感染，是夫妇者应同时治疗，单方治疗易再感染。
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(四)术后处理
术后手术灶用红汞或龙胆紫液涂擦，保持局部干燥。勤换内裤，每天用1%利凡诺液或新洁尔灭液清除手术后分泌物。
近几年来在临床中常用二氧化碳(CO2)激光器治疗尖锐湿疣。但由于二氧化碳激光治疗时的压强作用，尖锐湿疣往往产生溅射。在溅射物及治疗时产生的烟雾中可有存活的湿疣病毒，导致术者感染发病。因而对很少的尖锐湿疣低功率炭化，对大的瘤体性尖锐湿疣以Nd∶YAG光纤平行皮肤插入基底做切割式治疗最理想，特别是血供丰富出血量大的尖锐湿疣瘤比二氧化碳治疗更理想。
术后配合常规服用消炎药及多簇维生素类，同时服抗病毒药物辅助治疗以巩固疗效。手术后一月定期复查一次，连续三月复查未见再发者方可。
对于男性尖锐湿疣激光治疗。由于男性感染尖锐湿疣其病理、病因与上述相同。治疗中对发病较轻的，尖锐湿疣以施表皮下麻醉；对肿块性巨大尖锐湿疣以阴茎根部麻醉。由于瘤块样尖锐湿疣二氧化碳激光切割时间长，散射组织多，易形成病毒传播。故采用Nd∶YAG沿基底部插入治疗，但要注意保护包皮系带，损伤后易造成功能障碍，使阴茎勃起困难。包皮过长者应同时切除。由于过长包皮在小便后易使龟头潮湿，病毒细菌易于生存，造成龟头炎。而且包皮过长在尖锐湿疣激光术后使愈合延迟。
术前局部定期换药，口服消炎抗菌药物及抗病毒药物治疗。
排版 2000/06/08 惠冬利, 百拇医药
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