五、口腔纤维瘤病
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《临床激光治疗学》
(一)概述
口腔纤维瘤病是一种类属弥漫性增生而形成的肿瘤状肿块，亦各种纤维瘤病。纤维瘤病的纤维组织肿块无典型包膜，并非完全性进行性生长，一定程度上可以停止生长，但难以自行消退。发生于口腔粘膜或具有口腔粘膜受累者主要有以下几类病变。
1．先天性纤维瘤病
即可孤立发病，也可呈多发性发病，于出生时即有或出现于婴儿早期。常生长于头颈部，也可累及牙龈、舌部及口底等部位。
2．结节性筋膜炎
是一种成纤维细胞的瘤样增殖。临床上呈良性，在组织学上与恶性肿瘤相似，因而被冠以假肉瘤性纤维瘤病。病变主要发生于皮下筋膜或深筋膜之表浅部分，早期表现为皮下结节状突起。与皮肤粘膜无粘着，可活动，虽然无包膜但境界很清楚。以头颈部多发病，口唇也可发生。病变发展较快，几天或几周达到最大限度，而其直径可达到1～4cm。但就诊患者中1cm直径以下者多见。
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3．增生性肌炎
以结节性筋膜炎类型相似，也同是成纤维细胞增生性疾病。可两者的细胞生长方式各异。结节性筋膜炎自浅层筋膜向皮下脂肪生长，增生性肌炎则向筋膜内及肌纤维之间生长。形态学上增生活跃的细胞有成纤维细胞及嗜碱性的大细胞两种，此种细胞对于本病的诊断有一定的价值。病变开始时生长较快，不疼痛，境界不清。45岁以上年龄多发，常见于颈部、肩胛区及大腿的深部肌肉。
4．鼻咽纤维瘤
即为幼年型鼻咽血管纤维瘤。以8～25岁年龄发病多见。男性发病最高。肿瘤可发生于后鼻孔或鼻咽腔，向下可压迫软腭而向口腔突入，向前向外侧则充塞鼻道及副鼻窦，甚至压迫并侵蚀邻近骨质，如生长肿瘤部位不同，则突入破坏的部位也不同，有的甚至引起牙齿脱落。镜下表现为纤维组织及薄血管壁构成。由于大量异常的血管增生，肿瘤受损易出血，无出血，为红色或紫红色肿块，但与纯血管瘤不同，质稍硬，而且管瘤不论分型如何，均较软。鼻咽纤维瘤常规手术切除失血较多。
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(二)手术治疗
临床上口腔纤维瘤病由于发生类型各异，以及纤维瘤病细胞结构各不全相同，激光手术治疗的方法也不尽相同。在四种不同的纤维瘤病中结节性筋膜炎、增生性肌炎的激光治疗必须按外科的消毒铺敷准备。鼻咽纤维瘤视其肿瘤与邻近器官而定，如位于鼻后孔，经口内不能充分暴露不易手术时，须借助鼻纤维镜下激光手术。如严格无菌手术可减少很多术后并发症。对治疗能有积极的促进作用。
麻醉：均采用局部注射麻醉，第4型肿瘤注射麻醉时可加入1∶1000肾上腺素于利多卡因或曾鲁卡因液中，减少术中血液丢失量。
手术治疗用CO2激光或Nd∶YAG激光均可。先天性纤维瘤病用CO2激光(功率15W，聚焦)切除。此型发病部位以头颈部，牙龈，舌部及口底多见。较小的肿瘤汽化切割，较大的肿瘤可用光刀于肿瘤切开，或视不同部位切开，并完整剥离，最后缝合。用CO2激光切割留下的疤痕较轻，可能与CO2激光的波长有关。
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结节性筋膜炎主要以皮下筋膜或深筋膜发病，虽无包膜但分界清楚，多呈结节状。较小肿瘤用CO2激光或Nd∶YAG激光(功率20W)于结节灶顶部切开一小微孔，切口约2～3mm，再用蚊式弯钳尖插入切口内进行结节灶周边及底部分离并取出之。待整个结节取出后，用Nd∶YAG激光头进入腔内照射，但不能汽化。照射完毕，包扎术面。较大结节其直径达1～5cm或更大者，消毒皮肤，严格铺敷。用Nd∶YAG laser或钢刀切开皮肤，稍加切口牵开，用石英光刀(上刀柄，功率20W)沿结节周边切割分离。全部切除结节灶后按组织层次逐层缝合，手术缝线约10天拆除。
增生性肌炎发病主要在颈部，肩胛区以及大腿的深部肌肉，因而手术必须在严格无菌操作下进行。激光手术以开放切除，按发病部位皮纹选择切口、逐层切开用石英光刀，可减少手术中失血，保持术野清楚，直达肿瘤。肿瘤显露后探查其分界，估侧需切除的组织。切除肿瘤后，如残缺肌组织多，行肌瓣植移。结束手术后闭合切口，注意勿留死腔，必要时可上皮片引流条，观察3天，无血性渗出及术后感染等拆除引流条。
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鼻咽纤维瘤病由于富含血管较多以及部位特殊等因素，手术必须周密计划。仰卧位能经口内直视者，用Nd∶YAG laser(先将光纤插入自制刀柄内，并将柄作适当塑型)。功率40～50W，先于纤维瘤易辨别的边缘打开，速度放慢，这样可彻底在切割时将血管封闭。软腭后缘可用小拉钩适当牵拉，助手或巡回护士协助。有分泌物影响操作，或影响病人呼吸时必先清除干净(术前应肌注硫酸阿托品5mg)。彻底暴露肿瘤后逐渐切割，上缘不易看清者可用大号间接喉镜贴近口咽部反照手术。手术中有出血点者用光刀出光1～2秒止血。
较大鼻咽纤维瘤于鼻孔后不易切除者。将纤维支气管镜或纤维鼻镜经鼻前孔进入仔细观察肿瘤后，导入Nd∶YAG激光光纤(用50～60W功率)于镜下对肿瘤插入治疗，深度依肿瘤情况决定。光刀插入后输出激光时间约4～6秒，先对肿瘤体破坏，同法插入治疗，周边应注意输出功率及时间控制。这类手术方法治疗比较安全，并可分数次治疗，直至根除，每次手术间隔约3～4周。病人安全有效。
(三)术后处理
口腔纤维瘤病激光手术后给予口服抗生素治疗，或肌注青霉素治疗1～2周。必要时可经静脉滴入，施以多簇维生素。由于激光术后疼痛轻微，一般可不须服用止痛药，如术后疼痛较明显，口服3PC、扑炎痛0.5～1g。
此外，术后He-Ne激光治疗1疗程(平均10天)每天1次，每次15～20分钟。同时给予营养丰富易于消化的食物。口腔内术后忌食强刺激、过热食物。2～3周后可恢复正常饮食。
排版 2000/06/12 惠冬利, http://www.100md.com
口腔纤维瘤病是一种类属弥漫性增生而形成的肿瘤状肿块，亦各种纤维瘤病。纤维瘤病的纤维组织肿块无典型包膜，并非完全性进行性生长，一定程度上可以停止生长，但难以自行消退。发生于口腔粘膜或具有口腔粘膜受累者主要有以下几类病变。
1．先天性纤维瘤病
即可孤立发病，也可呈多发性发病，于出生时即有或出现于婴儿早期。常生长于头颈部，也可累及牙龈、舌部及口底等部位。
2．结节性筋膜炎
是一种成纤维细胞的瘤样增殖。临床上呈良性，在组织学上与恶性肿瘤相似，因而被冠以假肉瘤性纤维瘤病。病变主要发生于皮下筋膜或深筋膜之表浅部分，早期表现为皮下结节状突起。与皮肤粘膜无粘着，可活动，虽然无包膜但境界很清楚。以头颈部多发病，口唇也可发生。病变发展较快，几天或几周达到最大限度，而其直径可达到1～4cm。但就诊患者中1cm直径以下者多见。
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3．增生性肌炎
以结节性筋膜炎类型相似，也同是成纤维细胞增生性疾病。可两者的细胞生长方式各异。结节性筋膜炎自浅层筋膜向皮下脂肪生长，增生性肌炎则向筋膜内及肌纤维之间生长。形态学上增生活跃的细胞有成纤维细胞及嗜碱性的大细胞两种，此种细胞对于本病的诊断有一定的价值。病变开始时生长较快，不疼痛，境界不清。45岁以上年龄多发，常见于颈部、肩胛区及大腿的深部肌肉。
4．鼻咽纤维瘤
即为幼年型鼻咽血管纤维瘤。以8～25岁年龄发病多见。男性发病最高。肿瘤可发生于后鼻孔或鼻咽腔，向下可压迫软腭而向口腔突入，向前向外侧则充塞鼻道及副鼻窦，甚至压迫并侵蚀邻近骨质，如生长肿瘤部位不同，则突入破坏的部位也不同，有的甚至引起牙齿脱落。镜下表现为纤维组织及薄血管壁构成。由于大量异常的血管增生，肿瘤受损易出血，无出血，为红色或紫红色肿块，但与纯血管瘤不同，质稍硬，而且管瘤不论分型如何，均较软。鼻咽纤维瘤常规手术切除失血较多。
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(二)手术治疗
临床上口腔纤维瘤病由于发生类型各异，以及纤维瘤病细胞结构各不全相同，激光手术治疗的方法也不尽相同。在四种不同的纤维瘤病中结节性筋膜炎、增生性肌炎的激光治疗必须按外科的消毒铺敷准备。鼻咽纤维瘤视其肿瘤与邻近器官而定，如位于鼻后孔，经口内不能充分暴露不易手术时，须借助鼻纤维镜下激光手术。如严格无菌手术可减少很多术后并发症。对治疗能有积极的促进作用。
麻醉：均采用局部注射麻醉，第4型肿瘤注射麻醉时可加入1∶1000肾上腺素于利多卡因或曾鲁卡因液中，减少术中血液丢失量。
手术治疗用CO2激光或Nd∶YAG激光均可。先天性纤维瘤病用CO2激光(功率15W，聚焦)切除。此型发病部位以头颈部，牙龈，舌部及口底多见。较小的肿瘤汽化切割，较大的肿瘤可用光刀于肿瘤切开，或视不同部位切开，并完整剥离，最后缝合。用CO2激光切割留下的疤痕较轻，可能与CO2激光的波长有关。
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结节性筋膜炎主要以皮下筋膜或深筋膜发病，虽无包膜但分界清楚，多呈结节状。较小肿瘤用CO2激光或Nd∶YAG激光(功率20W)于结节灶顶部切开一小微孔，切口约2～3mm，再用蚊式弯钳尖插入切口内进行结节灶周边及底部分离并取出之。待整个结节取出后，用Nd∶YAG激光头进入腔内照射，但不能汽化。照射完毕，包扎术面。较大结节其直径达1～5cm或更大者，消毒皮肤，严格铺敷。用Nd∶YAG laser或钢刀切开皮肤，稍加切口牵开，用石英光刀(上刀柄，功率20W)沿结节周边切割分离。全部切除结节灶后按组织层次逐层缝合，手术缝线约10天拆除。
增生性肌炎发病主要在颈部，肩胛区以及大腿的深部肌肉，因而手术必须在严格无菌操作下进行。激光手术以开放切除，按发病部位皮纹选择切口、逐层切开用石英光刀，可减少手术中失血，保持术野清楚，直达肿瘤。肿瘤显露后探查其分界，估侧需切除的组织。切除肿瘤后，如残缺肌组织多，行肌瓣植移。结束手术后闭合切口，注意勿留死腔，必要时可上皮片引流条，观察3天，无血性渗出及术后感染等拆除引流条。
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鼻咽纤维瘤病由于富含血管较多以及部位特殊等因素，手术必须周密计划。仰卧位能经口内直视者，用Nd∶YAG laser(先将光纤插入自制刀柄内，并将柄作适当塑型)。功率40～50W，先于纤维瘤易辨别的边缘打开，速度放慢，这样可彻底在切割时将血管封闭。软腭后缘可用小拉钩适当牵拉，助手或巡回护士协助。有分泌物影响操作，或影响病人呼吸时必先清除干净(术前应肌注硫酸阿托品5mg)。彻底暴露肿瘤后逐渐切割，上缘不易看清者可用大号间接喉镜贴近口咽部反照手术。手术中有出血点者用光刀出光1～2秒止血。
较大鼻咽纤维瘤于鼻孔后不易切除者。将纤维支气管镜或纤维鼻镜经鼻前孔进入仔细观察肿瘤后，导入Nd∶YAG激光光纤(用50～60W功率)于镜下对肿瘤插入治疗，深度依肿瘤情况决定。光刀插入后输出激光时间约4～6秒，先对肿瘤体破坏，同法插入治疗，周边应注意输出功率及时间控制。这类手术方法治疗比较安全，并可分数次治疗，直至根除，每次手术间隔约3～4周。病人安全有效。
(三)术后处理
口腔纤维瘤病激光手术后给予口服抗生素治疗，或肌注青霉素治疗1～2周。必要时可经静脉滴入，施以多簇维生素。由于激光术后疼痛轻微，一般可不须服用止痛药，如术后疼痛较明显，口服3PC、扑炎痛0.5～1g。
此外，术后He-Ne激光治疗1疗程(平均10天)每天1次，每次15～20分钟。同时给予营养丰富易于消化的食物。口腔内术后忌食强刺激、过热食物。2～3周后可恢复正常饮食。
排版 2000/06/12 惠冬利, http://www.100md.com