八、口腔内血管瘤
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《临床激光治疗学》
(一)概述
口腔内血管瘤是一种多发病，由于发生其内的血管瘤大小、分型及部位不同，因而在临床上的治疗中方法众多，但均无较好的疗效。随着激光技术的发展应用，在治疗口腔内血管瘤的病例中解决了硬化、切除难及特殊部位的血管瘤治疗难题、昔日无法治疗的特殊肿瘤，今日可以不难得到治疗。由于激光治疗的方法灵活多样，因而必须全面了解口腔中各类血管瘤的性质(见附图22、23、24、25、28、29)。
附图22
口腔(颜面)巨大血管瘤术前。女，6岁，正位照
附图23
口腔(颜面)巨大血管瘤术前。女，6岁，侧位照
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附图24 口腔(颜面)巨大血管瘤Nd:YAG laser术后照
附图25 颜面毛细血管瘤
附图28
口腔内(下唇及颊部)巨大血管瘤术前。女，16岁
附图29
口腔内(下唇及颊部)巨大血管瘤术后
1．病理
血管瘤主要是由血管的内皮细胞或外皮细胞或血管球细胞发生的肿瘤。先天发生的约占70%，血管的发育分三个阶段：①丛状期，形成广泛分布的毛细血管网。②网状期，部分血管合并和扩大形成较大的血管腔。③管状期，形成可识别的动脉和静脉。有的观点认为血管异常发生于丛状期，可出现毛细血管瘤；异常发生于网状期时形成海绵状血管瘤；管状期发生异常形成动、静脉畸形。
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2．临床分型
血管瘤可发于口内舌、颊、龈、腭、悬雍垂、咽后壁等部位。其大小不等，形状各异，有的突起似桑椹，有的表面光滑微隆起，呈紫红色或鳞红色。触之柔软，可压缩。良性血管瘤分类有：
(1)毛细血管瘤
此型在临床中最多见，而以儿童多发。病变主要由增生的毛细血管构成，毛细血管排列紧密，呈弥漫性或分叶状。肿瘤高出皮表，鲜红色或者紫红色斑块结节。粘膜毛细血管瘤常呈息肉样突起，体积一般不大，无包膜，但境界清楚。用手指压迫时肿瘤可缩小，颜色变白，解除压迫后恢复原来肿瘤的体积及颜色。
(2)海绵状血管瘤
儿童及成人均可发生，肿瘤浅在时局部呈蓝色或紫色；深在时其表皮颜色正常。形状不规则，表面高低不平，似海绵状柔软并有压缩性。触到结节状硬物系静脉结石改变。海绵状血管瘤主要由内皮细胞衬里的海绵状血管构成。其表现可以为局限性斑块，也可呈弥漫性增生。而后者往往使器官变形，如舌部发病者呈巨舌症，或口唇发病者呈巨唇症。有毛细血管瘤者形成混合型血管瘤(见附图30)。
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附图30 上唇大血管瘤(海绵状)
(3)蔓状血管瘤
主要由弯曲、厚擘的静脉型、动脉型血管所构成的良性肿瘤。动脉型血管为主的病变常见于头颈部，外观呈蔓藤状或蚯蚓状的突起，边界不明。触诊时局部温度感觉较高，并有震颤。听诊有吹风样的杂音。
(4)良性血管内皮瘤
主要以婴儿多发，体积一般不大，为灰红色结节状，实性感，无包膜，分界不清。肿瘤由典型的内皮细胞构成，大部分呈实性。良性血管内皮瘤呈浸润性生长。手术治疗为首选。
(5)血管球瘤
成人多发。临床表现为疼痛性结节，瘤体比较小，约为1厘米。分界清楚，比较柔软。组织内有较多的厚壁血管，周围环绕多呈排列整齐，形态一致的嗜酸性上皮样细胞，即血管球细胞增生形成的瘤细胞(见附图27、31)。
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附图27 顶左侧血管瘤
附图31 左手腕尺侧蔓状大血管瘤
(6)葡萄酒色痣
面部发病损较多，但也常见于口腔粘膜中。主要由毛细血管扩张所致，外观呈深红色或紫红色斑片，边缘不整齐，与皮表平行，不突出或形成肿块，按压退色。
3．laser治疗
激光治疗的方法应用也较多，根据肿瘤的分类以及发病部位，可选择CO2激光或Nd∶YAG激光。但从分类与激光的波长作用，Nd∶YAG(1.06μm)激光应用最多，CO2激光仅适用于1cm以下，及体表皮肤上的血管瘤，若发生于真皮层内的血管瘤CO2激光治疗后，遗留下的皮肤损伤较大，因而在临床血管瘤的分类中，适用的类型较少，与其波长(10.6)有关。治疗中大量血红蛋白吸收激光而不能进行血管切割。
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(二)激光术前准备
血管瘤的治疗，术前准备主要以巨大血管瘤为主(5～15cm以上肿瘤)，手术必须严格无菌，由于大多数血管均采用肿瘤内密闭切割术，手术不严格极易造成感染。严格无菌铺敷准备。手术洗手等。Nd∶YAG石英光刀60cm长用碘酊消毒，再用75%乙醇脱碘，以肢体、躯干常用。
麻醉：血管瘤体积不同，及部位、年龄等各异，所用麻醉也不同，一般＞5cm以上肿瘤，不合作患儿用全麻。合作儿童、成人等常用局部注射麻醉(2%利多卡因＋1∶1000肾上腺素直接注入肿瘤内)。
(三)激光手术
毛细血管瘤选择Nd∶YAG激光或CO2激光治疗。前者常用功率15～20W，后者功率10～20W。患者仰卧或坐位头抬高(较小毛细血管适用)。术者手持光刀，如用Nd∶YAG激光，无突出增生灶，光纤头与平面垂直，扫描式照射直至肿瘤变白。突出肿瘤体，光刀与平面平行切割，创面有轻微渗血时将光刀与之呈90°垂直，间隔切面3mm，照射创面。用CO2激光治疗时光束对正血管瘤连续输出，把血管汽化。治疗中光束必须与术面均匀，切不可过深，或将创面汽化成高低不平。光束与肿瘤保持均衡功率及整齐的运行切割速度对治疗恢复比较完整。而且不留愈合后伤痕。
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海绵状血管瘤主要发病于真皮及粘膜下组织等深部，因而治疗中激光主要用Nd∶YAG光刀，采用插入肿瘤内，进行封闭式切割。肿瘤形状不规则，高低不平，突出明显的肿瘤均系血管增扩张部位，光刀输出高功率能量，在此同时将光刀插入不退出，并将主要血管结构的组织切割。密闭式切割，能量输出及切割肿瘤的时间、速度必须严格掌握。每次切割应根据肿瘤的发病部位及肿瘤内血窦大小随时调整输出功率。光刀在肿瘤内运动必行快速。较大血窦可延长1～2秒，功率稍增高。采用多点进入。切割完一个部位，退出光刀后排出经激光作用后的血液。结束手术时口腔内可用无菌纱布卷成团对肿瘤做适当压迫。
蔓状血管瘤由于为厚壁的动、静型血管构成，多呈很明显的蚯蚓状或蔓藤状突起，光刀可直接似穿刺静脉血管输液样插入。输出功率(作者常用50～60W)较高，光刀将整个血管切割，范围达边缘的正常组织(此时应减少激光功率)。结束治疗后用纱团嘱患者咬于口内进行压迫，最好12小时拆除口内压迫物。
良性血管内皮瘤发生于口腔内的临床上也较常见，但肿瘤一般不大而成灰红色结节状。作者主要用CO2激光，功率15～20W，光束与肿瘤相一致汽化切割，采用连续输出。切割深度及宽度治疗前应比较清楚，不必做大范围切除过多的正常组织。手术中出血影响光的切割作用时用棉球稍作压迫，待血液暂停后继续将肿瘤切割完。出血较多，CO2激光无法进行手术者，改换Nd∶YAG激光手术。
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口腔血管球瘤发生于粘膜下组织的较多见而且分界清楚，及肿瘤体积较小。手术用CO2激光或Nd∶YAG激光均可，但是Nd∶YAG激光比CO2激光更易于手术。用CO2激光治疗(功率15W～20W)必须连续性，将肿瘤体切割后再处理残基。Nd∶YAG激光(功率20～30W)刀直接输出激光插入瘤内，出光时延长3～5秒钟将血管瘤彻底汽化。排出瘤内血液，无出血后结束手术治疗。
葡萄酒色痣以皮肤浅层的毛细血管扩张而致。根据临床观察Nd∶YAG治疗1次痊愈率占90%以上；CO2激光治疗不易彻底，尤其是治疗面过深时易留下不同程度的创痕，可能与光波有差别。Nd∶YAG激光功率15W，刀头平齐。出光无散射，对局部进行无均衡扫描式照射。光刀头与病灶间隔0.5～1cm。治疗面以局部组织由深红或紫红色转变为淡白即可，切不可过重。治疗面可涂龙胆紫。
(四)术后处理
激光治疗血管瘤是目前比较理想的有效方法，为取得完好的结果，大血管瘤术后必须应用药物治疗，尤其是口腔内巨型血管瘤。因此术后施以抗菌消炎药及能量合剂，手术中严格无菌术者加大维生素C用量(5～8g)及多簇维生素的治疗1～2周，可不需用抗生素。术后不用激素治疗，凝血剂的应用应根据治疗考虑，一般激光治疗中多以密闭式切割，而且激光有直接封闭血管的特殊功效，因而出血极少，可不必应用促凝剂。
手术后口腔内创面加强保护1～2周，忌食粗硬食物损伤术面，同时避免高温、刺激强的食物，尤以巨舌症似血管瘤术后更应注意。口腔卫生，这一点很重要，特别是巨大血管瘤的激光术后，患者的日常生活不便，可用硼砂漱口液或雅仕洁口剂每天含漱数次，或用棉签清洁口腔。治疗后，肿瘤灶可出现反应，不能正常进普食(咀嚼受限)，应进流质或半流质饮食。
排版 2000/06/12 惠冬利, http://www.100md.com
口腔内血管瘤是一种多发病，由于发生其内的血管瘤大小、分型及部位不同，因而在临床上的治疗中方法众多，但均无较好的疗效。随着激光技术的发展应用，在治疗口腔内血管瘤的病例中解决了硬化、切除难及特殊部位的血管瘤治疗难题、昔日无法治疗的特殊肿瘤，今日可以不难得到治疗。由于激光治疗的方法灵活多样，因而必须全面了解口腔中各类血管瘤的性质(见附图22、23、24、25、28、29)。
附图22
口腔(颜面)巨大血管瘤术前。女，6岁，正位照
附图23
口腔(颜面)巨大血管瘤术前。女，6岁，侧位照
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附图24 口腔(颜面)巨大血管瘤Nd:YAG laser术后照
附图25 颜面毛细血管瘤
附图28
口腔内(下唇及颊部)巨大血管瘤术前。女，16岁
附图29
口腔内(下唇及颊部)巨大血管瘤术后
1．病理
血管瘤主要是由血管的内皮细胞或外皮细胞或血管球细胞发生的肿瘤。先天发生的约占70%，血管的发育分三个阶段：①丛状期，形成广泛分布的毛细血管网。②网状期，部分血管合并和扩大形成较大的血管腔。③管状期，形成可识别的动脉和静脉。有的观点认为血管异常发生于丛状期，可出现毛细血管瘤；异常发生于网状期时形成海绵状血管瘤；管状期发生异常形成动、静脉畸形。
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2．临床分型
血管瘤可发于口内舌、颊、龈、腭、悬雍垂、咽后壁等部位。其大小不等，形状各异，有的突起似桑椹，有的表面光滑微隆起，呈紫红色或鳞红色。触之柔软，可压缩。良性血管瘤分类有：
(1)毛细血管瘤
此型在临床中最多见，而以儿童多发。病变主要由增生的毛细血管构成，毛细血管排列紧密，呈弥漫性或分叶状。肿瘤高出皮表，鲜红色或者紫红色斑块结节。粘膜毛细血管瘤常呈息肉样突起，体积一般不大，无包膜，但境界清楚。用手指压迫时肿瘤可缩小，颜色变白，解除压迫后恢复原来肿瘤的体积及颜色。
(2)海绵状血管瘤
儿童及成人均可发生，肿瘤浅在时局部呈蓝色或紫色；深在时其表皮颜色正常。形状不规则，表面高低不平，似海绵状柔软并有压缩性。触到结节状硬物系静脉结石改变。海绵状血管瘤主要由内皮细胞衬里的海绵状血管构成。其表现可以为局限性斑块，也可呈弥漫性增生。而后者往往使器官变形，如舌部发病者呈巨舌症，或口唇发病者呈巨唇症。有毛细血管瘤者形成混合型血管瘤(见附图30)。
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附图30 上唇大血管瘤(海绵状)
(3)蔓状血管瘤
主要由弯曲、厚擘的静脉型、动脉型血管所构成的良性肿瘤。动脉型血管为主的病变常见于头颈部，外观呈蔓藤状或蚯蚓状的突起，边界不明。触诊时局部温度感觉较高，并有震颤。听诊有吹风样的杂音。
(4)良性血管内皮瘤
主要以婴儿多发，体积一般不大，为灰红色结节状，实性感，无包膜，分界不清。肿瘤由典型的内皮细胞构成，大部分呈实性。良性血管内皮瘤呈浸润性生长。手术治疗为首选。
(5)血管球瘤
成人多发。临床表现为疼痛性结节，瘤体比较小，约为1厘米。分界清楚，比较柔软。组织内有较多的厚壁血管，周围环绕多呈排列整齐，形态一致的嗜酸性上皮样细胞，即血管球细胞增生形成的瘤细胞(见附图27、31)。
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附图27 顶左侧血管瘤
附图31 左手腕尺侧蔓状大血管瘤
(6)葡萄酒色痣
面部发病损较多，但也常见于口腔粘膜中。主要由毛细血管扩张所致，外观呈深红色或紫红色斑片，边缘不整齐，与皮表平行，不突出或形成肿块，按压退色。
3．laser治疗
激光治疗的方法应用也较多，根据肿瘤的分类以及发病部位，可选择CO2激光或Nd∶YAG激光。但从分类与激光的波长作用，Nd∶YAG(1.06μm)激光应用最多，CO2激光仅适用于1cm以下，及体表皮肤上的血管瘤，若发生于真皮层内的血管瘤CO2激光治疗后，遗留下的皮肤损伤较大，因而在临床血管瘤的分类中，适用的类型较少，与其波长(10.6)有关。治疗中大量血红蛋白吸收激光而不能进行血管切割。
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(二)激光术前准备
血管瘤的治疗，术前准备主要以巨大血管瘤为主(5～15cm以上肿瘤)，手术必须严格无菌，由于大多数血管均采用肿瘤内密闭切割术，手术不严格极易造成感染。严格无菌铺敷准备。手术洗手等。Nd∶YAG石英光刀60cm长用碘酊消毒，再用75%乙醇脱碘，以肢体、躯干常用。
麻醉：血管瘤体积不同，及部位、年龄等各异，所用麻醉也不同，一般＞5cm以上肿瘤，不合作患儿用全麻。合作儿童、成人等常用局部注射麻醉(2%利多卡因＋1∶1000肾上腺素直接注入肿瘤内)。
(三)激光手术
毛细血管瘤选择Nd∶YAG激光或CO2激光治疗。前者常用功率15～20W，后者功率10～20W。患者仰卧或坐位头抬高(较小毛细血管适用)。术者手持光刀，如用Nd∶YAG激光，无突出增生灶，光纤头与平面垂直，扫描式照射直至肿瘤变白。突出肿瘤体，光刀与平面平行切割，创面有轻微渗血时将光刀与之呈90°垂直，间隔切面3mm，照射创面。用CO2激光治疗时光束对正血管瘤连续输出，把血管汽化。治疗中光束必须与术面均匀，切不可过深，或将创面汽化成高低不平。光束与肿瘤保持均衡功率及整齐的运行切割速度对治疗恢复比较完整。而且不留愈合后伤痕。
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海绵状血管瘤主要发病于真皮及粘膜下组织等深部，因而治疗中激光主要用Nd∶YAG光刀，采用插入肿瘤内，进行封闭式切割。肿瘤形状不规则，高低不平，突出明显的肿瘤均系血管增扩张部位，光刀输出高功率能量，在此同时将光刀插入不退出，并将主要血管结构的组织切割。密闭式切割，能量输出及切割肿瘤的时间、速度必须严格掌握。每次切割应根据肿瘤的发病部位及肿瘤内血窦大小随时调整输出功率。光刀在肿瘤内运动必行快速。较大血窦可延长1～2秒，功率稍增高。采用多点进入。切割完一个部位，退出光刀后排出经激光作用后的血液。结束手术时口腔内可用无菌纱布卷成团对肿瘤做适当压迫。
蔓状血管瘤由于为厚壁的动、静型血管构成，多呈很明显的蚯蚓状或蔓藤状突起，光刀可直接似穿刺静脉血管输液样插入。输出功率(作者常用50～60W)较高，光刀将整个血管切割，范围达边缘的正常组织(此时应减少激光功率)。结束治疗后用纱团嘱患者咬于口内进行压迫，最好12小时拆除口内压迫物。
良性血管内皮瘤发生于口腔内的临床上也较常见，但肿瘤一般不大而成灰红色结节状。作者主要用CO2激光，功率15～20W，光束与肿瘤相一致汽化切割，采用连续输出。切割深度及宽度治疗前应比较清楚，不必做大范围切除过多的正常组织。手术中出血影响光的切割作用时用棉球稍作压迫，待血液暂停后继续将肿瘤切割完。出血较多，CO2激光无法进行手术者，改换Nd∶YAG激光手术。
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口腔血管球瘤发生于粘膜下组织的较多见而且分界清楚，及肿瘤体积较小。手术用CO2激光或Nd∶YAG激光均可，但是Nd∶YAG激光比CO2激光更易于手术。用CO2激光治疗(功率15W～20W)必须连续性，将肿瘤体切割后再处理残基。Nd∶YAG激光(功率20～30W)刀直接输出激光插入瘤内，出光时延长3～5秒钟将血管瘤彻底汽化。排出瘤内血液，无出血后结束手术治疗。
葡萄酒色痣以皮肤浅层的毛细血管扩张而致。根据临床观察Nd∶YAG治疗1次痊愈率占90%以上；CO2激光治疗不易彻底，尤其是治疗面过深时易留下不同程度的创痕，可能与光波有差别。Nd∶YAG激光功率15W，刀头平齐。出光无散射，对局部进行无均衡扫描式照射。光刀头与病灶间隔0.5～1cm。治疗面以局部组织由深红或紫红色转变为淡白即可，切不可过重。治疗面可涂龙胆紫。
(四)术后处理
激光治疗血管瘤是目前比较理想的有效方法，为取得完好的结果，大血管瘤术后必须应用药物治疗，尤其是口腔内巨型血管瘤。因此术后施以抗菌消炎药及能量合剂，手术中严格无菌术者加大维生素C用量(5～8g)及多簇维生素的治疗1～2周，可不需用抗生素。术后不用激素治疗，凝血剂的应用应根据治疗考虑，一般激光治疗中多以密闭式切割，而且激光有直接封闭血管的特殊功效，因而出血极少，可不必应用促凝剂。
手术后口腔内创面加强保护1～2周，忌食粗硬食物损伤术面，同时避免高温、刺激强的食物，尤以巨舌症似血管瘤术后更应注意。口腔卫生，这一点很重要，特别是巨大血管瘤的激光术后，患者的日常生活不便，可用硼砂漱口液或雅仕洁口剂每天含漱数次，或用棉签清洁口腔。治疗后，肿瘤灶可出现反应，不能正常进普食(咀嚼受限)，应进流质或半流质饮食。
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