第十一章 鞭毛虫
第一节 杜氏利什曼原虫
第二节 锥虫
一、冈比亚锥虫与罗得西亚锥虫
二、枯氏锥虫
第三节 蓝氏贾第鞭毛虫
第四节 阴道毛滴虫
第五节 其他毛滴虫
一、人毛滴虫
二、口腔毛滴虫
三、脆弱双核阿米巴
鞭毛虫隶属于肉足鞭毛门(Phylum Sarcomastigophora)的动鞭纲(Class Zoomastigophorea)，是以鞭毛作为运动细胞器的原虫。无色素体。种类繁多，分布很广，生活方式多种多样。营寄生生活的鞭毛虫主要寄生于宿主的消化道、泌尿道、血液及阴道毛滴虫对人体危害较大。
第一节 杜氏利什曼原虫
利什曼原虫(Leishmania spp.)的生活史有前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)两个时期。前者寄生于节肢动物(白蛉)的消化道内，后者寄生于哺乳动物或爬行动物的细胞内，通过白蛉传播。对人和哺乳动物致病的利什曼原虫有：引起人体内脏利什曼病的为杜氏利什曼原虫[Leishmania donovani(Laveran et Mesnil，1903)]，引起皮肤利什曼病的为热带利什曼原虫[L.tropica(Wright，1903)Lühe，1906]和墨西哥利什曼原虫[L.mexicana(Biagi，1953)Garnham，1962]，引起粘膜皮肤利什曼病的为巴西利什曼原虫(L.araziliensis Vianna，1911)等。我国的黑热病是由杜氏利什曼原虫引起的。
杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状，如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。在印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故又称Kala-azar，即黑热的意思。因其致病力较强很少能够自愈，如不治疗常因并发病而死亡。
形态
寄生于人和其它哺乳动物单核吞噬细胞内的无鞭毛体又称利什曼型(Leishmania form)或利杜体(Leishman-Donovan body)，虫体很小，卵圆形虫体大小为2.9～5.7×1.8～4.0µm；圆形虫体直径为2.4～5.2µm，常见于巨噬细胞内。经瑞氏染液染色后原虫细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体(kinetoplast)位于核旁，着色较深，细小，杆状(图11-1)。在1000倍的镜下有时可见虫体从前端颗粒状的基体(basal body)发现一条根丝体(rhizoplast)。基体靠近动基体，在光镜下不易区分开。
在透射电镜下，虫体由内外两层表膜包被。每一层为一个单位膜。在内层表膜下有排列整齐的管状纤维，称为膜下微管(subpellicular microtubule)微管数目、直径、间距等在种、株鉴定上有一定意义。虫体前端的表膜向内凹陷，形成一袋状腔，称为鞭毛袋。内有一根很短的鞭毛(即光镜下的根丝体)。基体为中空圆形。动基体为腊肠状，其内有一束与长轴平行的纤丝，该纤丝由DNA组成。由于动基体在虫体发育过程中可分出新的线粒体，因此，实际上它是一个大线粒体。其它线粒体呈泡状或管状，内有少数排列不整齐的板状嵴。类脂体圆形或卵圆形。内质网不发达，呈管状或泡状。核一个，卵圆形，大小约1.5×1.0µm。核膜两层可见核孔。核仁1～2个(图11-2)。
图11-1 杜氏利什曼原虫
前鞭毛体(promastigote)寄生于白蛉消化道。成熟的虫体呈梭形，大小为14.3～20µm×1.5.～1.8µm,核位于虫体中部，动基体在前部。基体在动基体之前，由此发现一鞭毛游离于虫体外(图11-1)。前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆动。在培养基内常以虫体前端聚集成团，排列成菊花状。有时也可见到粗短
形前鞭毛体，这与发育程度不同有关。
图11-2 杜氏利什曼原虫无鞭体超微结构模式图
生活史
杜氏利什曼原虫的生活史发育过程中需要两个宿主即白岭和人或哺乳动物。
1.在白蛉体内发育 当雌性白蛉(传播媒介)叮刺病人或被感染的动物时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被吸入胃内，经24小时，无鞭毛体发育为早期前鞭毛体。此时虫体呈卵圆形，鞭毛也已开始伸出体外。48小时后发育为短粗的前鞭毛体或梭形前鞭毛体。体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度3倍的梭形，此时鞭毛也由短变长。至第3、4天出现大量成熟前鞭毛体，长11.3～15.9µm(有时可达20µm)，活动力明显加强，并以纵二分裂法繁殖，分裂时，基体、动基体及核首先分裂，然后虫体自前向后逐渐一分为二个子体。原来的鞭毛留在一个基体上，另一个基体重新生出一根鞭毛(图11-3)。在数量急增的同时，逐渐向白蛉前胃、食道和咽部移动。一周后具感染力的前鞭毛体大量聚集在口腔及喙。当白蛉叮刺健康人时，前鞭毛体即随白蛉唾液进入人体。
2.在人体内发育 感染有前鞭毛体的雌性白蛉叮吸人体或哺乳动物时，前鞭毛体即可随白蛉分泌的唾液进入其体内。一部分前鞭毛体被多形核白细胞吞噬消灭，一部分则进入巨噬细胞。前鞭毛体进入巨噬细胞后逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。同时巨噬细胞内形成纳虫空泡(parasitophorous vacuole)。此时巨噬细胞的溶酶体与之融合，使虫体处于溶酶体的包围之中。无鞭毛体在巨噬细胞的纳虫空泡内不但可以存活，而且进行分裂繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。游离的无鞭毛体又进入其它巨噬细胞，重复上述增殖过程(图11-3)。
图11-3 杜氏利什曼原虫生活史
利什曼原虫侵入巨噬细胞的机制
近年来体外试验研究结果表明，利什曼原虫首先粘附于巨噬细胞。再进入该细胞内。粘附的途径大体可分为两种：一种为配体-受体途径，一种为前鞭毛体吸附的抗体和补体与巨噬细胞表面的Fc或C3b受体结合途径。在调整(modulation)或封闭这些受体后可大大减少前鞭毛体与巨噬细胞的结合。还有试验表明，原虫质膜中的分子量63KD糖蛋白(GP63)能与巨噬细胞表面结合，发挥吸附作用。粘附后原虫随巨噬细胞的吞噬活动而进入细胞，而非前鞭毛体主动入侵巨噬细胞。
前鞭毛体转化为无鞭毛体的机制及两者的差异
利什曼原虫前鞭毛体转化为无鞭毛体的机制目前尚未完全阐明。一般认为可能与微小环境的改变如pH、温度等以及原虫所需营养物质和宿主对原虫产生的特异性等因素有关。实验证明，前鞭毛体以27℃为宜，无鞭毛体则需要35℃环境。它们的抗原性也有明显差异，各有不同的期特异抗原区带(Chang等，1982)。此外，微管蛋白(tubulin)也有较大差异。而生化方面的差异主要表现在量的不同。
机体对利什曼原虫的杀伤
利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞。通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死可清除虫体。近年来有研究表明，抗体在宿主杀伤利什曼原虫的过程中也起了作用。
致病
人体感染杜氏利什曼原虫后，经3～5个月或更长的潜伏期，即可出现症状及体征。无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。已有实验表明：患者的红细胞表面附有利什曼原虫抗原；杜氏利什曼原虫的代谢产物中有1～2种抗原与人红细胞抗原相同。因而，机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞。
由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。蛋白尿及血尿的出现，可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。
患黑热病时出现免疫缺陷，易并发各种感染疾病，是造成黑热病患者死亡的主要原因。患者治愈后这种易并发感染的现象消失。可见杜氏利什曼原虫感染不但伴随有特异性细胞免疫反应的抑制，还可能导致机体对除了该原虫以外的其它抗原产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制。例如患者对伤寒甲、乙菌苗的免疫应答显著下降。免疫力低下的原因，可能与原虫繁殖快速，产生的抗原过多，机体处于免疫无反应(anergy)状态有关。
患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。
在我国黑热病有下列特殊临床表现：
皮肤型黑热病：大多分布于平原地区。据资料统计(王兆俊，1983)皮肤损害与内脏同时并发者，占58.0%；一部分病人(32.3%)发生在内脏病消失多年之后；还有少数(9.7%)既无内脏感染，又无黑热病病史的原发病人。皮肤损伤除少数为褪色型外，多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿，或呈暗色丘疹状，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体。皮肤型黑热病易与瘤型麻风诊断混淆。此型黑热病更常见于印度、苏丹。
淋巴结型黑热病：此型患者的特征是无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，位较表浅，无压痛，无红肿，嗜酸性粒细胞增多。淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。
实验诊断
1.病原检查 常用的方法有：
⑴穿刺检查：
1)涂片法：以骨髓穿刺物作涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，少用。
2)培养法：将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃温箱内。经一周，若培养物中查见活动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。
3)动物接种法：穿刺物接种于易感动物(如地鼠、BALB/c小鼠等)，1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。
⑵皮肤活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织作涂片，染色，镜检。
2.免疫诊断法
⑴检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接血凝试验(IHA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。
⑵检测血清循环抗原：单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。
3.分子生物学方法 近年来，用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。
流行
杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。除在人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播。本病分布很广，亚、欧、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。在我国，黑热病流行于长江以北的广大农村中，包括山东、河北、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等16个省市自治区。近年来主要在甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古等地每年有病例发生，病人集中于陇南和川北。
根据传染来源的不同，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型；分别以印度、地中海盆地和中亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国由于幅员辽阔，黑热病的流行范围又广，包括平原、山丘和荒漠等三种不同类型的地区，因此这三种不同类型的黑热病在国内都能见到。它们在流行历史，寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面，有着明显的差别，在流行病学上也各有其特点，现归纳如下：
⑴人源型：多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，病人为主要传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人得病的比较多见。传播媒介为空栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。
⑵犬源型：多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊各县，主要是犬的疾病，人的感染大都来自病犬(储存宿主)，病人散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童。婴儿发病较高；成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。
⑶自然疫源型：分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及因开垦或从事其他活动而进入这些地区的人群中发生黑热病。患者几乎全是幼儿。来自外地的成人如获感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。
有些地区，还能见到由荒漠型发展到犬源型或从犬源型过渡到人源型的各种中间类型。在犬源型黑热病流行的西北等山丘地区，很可能有自然疫源的同时存在，犬的感染可不断地来自某些野生动物中的保虫宿主。
防治
我国在黑热病防治工作成绩卓著，由于在广大流行区采取查治病人，杀灭病犬和消灭白蛉的综合措施，到1958～1960年先后达到了基本消灭的要求。患病人数由1951年的53万人，至1990年降为360。但为了进一步巩固现有的防治成果，尽快在全国范围内达到控制及消灭黑热病之目的，尚应积极开展黑热病的防治工作。
治疗病人 注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳，疗效可达97.4%。抗锑病人采用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羟眯替(hydroxystilbamidine isothionate)。经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者，可考虑脾切除。
控制病犬 对病犬进行捕杀。但对丘陵山区犬类的管理确有一定困难，需寻找有效措施加以控制。
灭蛉、防蛉 在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒杀灭中华白蛉。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮刺(详见白蛉一节)。
至于自然疫源型流行区的疫源地分布和保虫宿主等问题仍有待查清，其防治对策也需研究。
第二节 锥虫
锥虫是一种血鞭毛原虫(hemoflagellate protozoa)，寄生于鱼类、两栖类、爬虫类、鸟类、哺乳类以及人的血液或组织细胞内。寄生于人的锥虫依其感染途径可分为两大类，即通过唾液传播的涎源性锥虫与通过粪便传播的粪源性锥虫。
一、冈比亚锥虫与罗得西亚锥虫
冈比亚锥虫(Trypanosoma gambiense Dutton，1902)与罗得西亚锥虫(T.rhodesiense Stephens & Fantham，1910)同属于人体涎源性锥虫，是非洲锥虫病(african trypanosomiasis)或称睡眠病(sleeping sickness)的病原体。冈比亚锥虫分布于西非和中非靠近河边的环境中，而罗得西亚锥虫分布于东非的大草原上。两种锥虫在形态、生活史、致病及临床表现有共同特征。
形态与生活史
两种锥虫在人体内寄生，皆为锥鞭毛体(trypomastigote)，具多形性(pleomorphism)的特点，可分为细长型、中间型和粗短型(图11-4)。在用姬氏液或瑞氏液染色的血涂片中，虫体胞质呈淡蓝色，核居中，呈红色或红紫色。动基体为深红色，点状。波动膜为淡蓝色。细胞质内有深蓝色的异染质(volutin)颗粒。细长型长20～40µm，游离鞭毛可长达6µm，动基体位于虫体后部近末端。粗短型长15～25µm，宽3.5µm，游离鞭毛短于1µm，或者鞭毛不游离，动基体位于虫体近后端。动基体为腊肠型，含DNA，一端常生出细而长的线粒体。鞭毛起自基体，伸出虫体后，与虫体表膜相连。当鞭毛运动时，表膜伸展，即成波动膜。
这两种锥虫的锥鞭毛体，在病程的早期存在血液、淋巴液内，晚期可侵入脑脊液。在三型锥鞭毛体中，仅粗短型对舌蝇具有感染性。雄或雌舌蝇吸入含锥鞭毛体的血液，在中肠内，粗短型进行繁殖，并转变为细长的锥鞭毛体，以二分裂法增殖。约在感染10天后，锥鞭毛体从中肠经前胃到达下咽，然后进入唾腺。在唾腺内，锥鞭毛体附着于细胞上，并转变为上鞭毛体(epimastigotes)。要过增殖最后转变为循环后期锥鞭毛体(metacyclic trypomastigotes)，其外形短粗，大小约15×2.5µm，无鞭毛，对人具感染性。当这种舌蝇刺吸入血时，循环后期锥鞭毛体随涎液进入皮下组织，转变为细长型，繁殖后进入血液(图11-4)。
图11-4 锥虫生活史
致病
两种锥虫侵入人体以后的基本过程包括：锥虫在局部增殖所引起的局部初发反应期，锥虫在体内散播的血淋巴期以及侵入中枢神经系统的脑膜脑炎期。
初发反应期 锥虫在侵入的局部增殖，引起由淋巴细胞、组织细胞及少数嗜酸性粒细胞和巨噬细胞组成的细胞浸润，局部红肿，称锥虫下疳(trypanosomal chancre)。锥虫下疳约在感染后第6天出现，初为结节，以后肿胀，形成硬结，有痛感，约3周后消退。
血淋巴期 锥虫进入血液和组织间淋巴液后，出现广泛淋巴结肿大，淋巴结中的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞增生。感染后约5～12天，血中出现锥虫。由于保护性抗体的出现及虫体抗原变异，血中锥虫数目出现交替上升与下降现象，间隔时间约为2～10天，虫血症高峰持续2～3天，伴有发热、头痛、关节痛、肢体痛等症状。发热持续数天，可自行下降进入无热期，隔几天后再次上升。淋巴结普遍肿大，尤以颈后部、颌下、腹股沟淋巴结为显著。颈部后三角部淋巴结肿大(Winterbottom氏征)是冈比亚锥虫病的特征。还可出现深部感觉过敏(Kerandel氏征)，脾充血、肿大。可发生心肌炎、心外膜炎及心包积液。
脑膜脑炎期 锥虫侵入中枢神经系统可在发病后几个月或数年才出现。锥虫入侵后发生弥漫性软脑膜炎，脑皮质充血和水肿，神经元变性，胶质细胞增生。主要表现为个性改变、无欲状态，以后出现异常反射，深部感觉过敏、共济失调、震颤、痉挛、嗜睡，最后昏睡。
两种锥虫病的病程有所不同，冈比亚锥虫病呈慢性过程，病程数月至数年。罗得西亚锥虫病呈急性过程，病程为3～9个月。有些病人在中枢神经系统未受侵犯以前，即死亡。
诊断
涂片检查 取患者血液涂片染色镜检。当血中虫数多时，锥鞭毛体以细长型为主，血中虫数因宿主免疫反应而下降时，则以粗短型居多。淋巴液、脑脊液、骨髓穿刺液、淋巴结穿刺物也可涂片检查。
血清学诊断方法 常用酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验、间接血凝试验。
分子生物学方法 近年来将PCR及DNA探针技术应用于锥虫病诊断，特异性、敏感性均较高。
此外，动物接种也是一种有用的检查方法。
流行和防治
冈比亚锥虫病的主要传染源为病人及感染者。牛、猪、山羊、绵羊、犬等动物可能是储存宿主。主要传播媒介为须舌蝇(Glossina palpalis)、G.tachinoides和G.fuscipes。这类舌蝇在沿河边或森林的稠密植物地带孳生。
罗得西亚锥虫病的传染源为动物及人。主要传播媒介为刺舌蝇(G.morsitans)、淡足舌蝇(G.pallidipes)种团及G.swynnertoni。这类舌蝇孳生在东非热带草原和湖岸的矮林地带及植丛地带，嗜吸动物血，在动物中传播锥虫，人因进入这种地区而感染。
防治锥虫病的主要措施包括发现、治疗病人和消灭舌蝇。治疗药物苏拉明(suramine)对两种锥虫早期均有效。如锥虫已侵犯中枢神经系统，须用有机砷剂。改变孳生环境，如清除灌木林，喷洒杀虫剂能有效消灭舌蝇。
三、枯氏锥虫
枯氏锥虫(Trypanosoma cruzi，Chagas，1909)属人体粪源性锥虫，是枯氏锥虫病即夏格氏病(Chaga's disease)的病原体。主要分布于南美和中美，故又称美洲锥虫病。
形态
枯氏锥虫在它的生活史中，因寄生环境不同，有三种不同形体：无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体。
无鞭毛体(amastigote)存在于细胞内，圆形或椭圆形，大小为2.4～6.5µm，具核和动基体，无鞭毛或有很短鞭毛。
上鞭毛体(epimastigote)存在于锥蝽的消化道内，纺锤形，长约20～40µm，动基体在核的前方，游离鞭毛自核的前方发出。
锥鞭毛体存在于血液或锥蝽的后肠内(循环后期锥鞭毛体)，长宽11.7～30.4µm×0.7～5.9µm。游离鞭毛自核的后方发出。在血液内，外形弯曲如新月状。
生活史
传播媒介为锥蝽，可栖息于人房内，多夜间吸血。主要虫种为骚扰锥蝽(Triatoma infestans)、长红锥蝽(Rhodnius prolixus)、大锥蝽(Panstrongylus megistus)、泥色锥蝽(T.sordida)等。
雌性或雄性锥蝽的成虫、幼虫、若虫都能吸血。当锥蝽自人体或哺乳动物吸入含有锥鞭毛体的血液，数小时后，锥鞭毛体在前肠内失去游离鞭毛，约在14～20小时后，转变为无鞭毛体，在细胞内以二分裂增殖。然后再转变为球鞭毛体(spheromastigote)进入中肠，发育为上鞭毛体。上鞭毛体以二分裂法增殖，约在吸血后第3、4天，上鞭毛体出现于直肠，并附着于上皮细胞上。第5天后，上鞭毛体变圆，发育为循环后期锥鞭毛体。当受感染的锥蝽吸血时，鞭毛体随锥蝽粪便经皮肤伤口或粘膜进入人体。
血液内的锥鞭毛体侵入组织细胞内转变为无鞭毛体，进行增殖，形成假囊(即充满无鞭毛的细胞)，约5天后一部分无鞭毛体经上鞭毛体转变为锥鞭毛体，锥鞭毛体破假囊而出进入血液，再侵入新的组织细胞。
此外，还可通过输血、母乳、胎盘或食入被传染性锥蝽粪便污染的食物而获得感染。
致病
潜伏期为1～3周，此期无鞭毛体在细胞内繁殖，所产生的锥鞭毛体在细胞之间传播，并存在于血液中。
急性期 锥虫侵入部位的皮下结缔组织出现炎症反应，局部出现结节，称为夏氏肿(Chagoma)。如侵入部位在眼结膜则一侧性眼眶周围水肿、结膜炎及耳前淋巴结炎(Romana氏征)。这两种体征的病变都是以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。主要临床表现为头痛、倦怠和发热、广泛的淋巴结肿大以及肝脾肿大。还可出现呕吐、腹泻或脑膜炎症状。心脏症状为心动过缓、心肌炎等。此期持续4～5周，大多数患者自急性期恢复，病程进入隐匿期，有些患者则转为慢性期。
慢性期 常感染后10～20年后出现，主要病变为心肌炎，食管与结肠的肥大和扩张，继之形成巨食管(megaesophagus)和巨结肠(megacolon)。病人进食和排便均感严重困难。在慢性期，血中及组织内很难找到锥虫。
诊断
在急性期，血中锥鞭毛体多数多，可以采用血涂片。
在隐匿期或慢性期，血中锥虫少，用免疫学诊断法，也可用动物接种诊断法，即用人工饲养的锥蝽幼虫吸受检者血，10～30天后检查该虫肠道内有无锥虫。
分子生物学的PCR及DNA探针技术，对于检测虫数极低的血标本，也有很高的检出率。
流行和防治
夏格氏病广泛分布于中美洲和南美洲，主要在居住条件差的农村流行，患者的80%是幼年感染。
枯氏锥虫在多种哺乳动物寄生，如狐、松鼠、食蚁兽、犰狳、犬、猫、家鼠等。在森林的野生动物之间通过锥蝽传播。从野生动物传播到家养动物，再传播到人，而后在人群中流行。
硝基呋喃(nitrofuran)类衍生物Beyer2502(商品名Lampit)对急性期有一定效果，能降低血中虫数，使临床症状减轻。
改善居住条件和房屋结构，不使锥蝽在室内孳生。滞留喷洒杀虫剂可杀灭室内锥蝽。
(詹希美 李桂云)
第三节 蓝氏贾第鞭毛虫
蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia Stiles，1915)简称贾第虫。寄生人体小肠、胆囊主要在十二指肠，可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，致贾第虫病(giardiasis)，为人体肠道感染的常见寄生虫之一。
本虫分布于世界各地。近十多年来，由于旅游事业的发展，在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻，已引起各国的重视。
形态
本虫生活史中有滋养体和包囊两个不同的发育阶段(图11-5)。
1.滋养体 呈倒置梨形，大小长约9.5～21µm，宽5～15µm，厚2～4µm。两侧对称，背面隆起，腹面扁平。腹面前半部向内凹陷成吸盘状陷窝，借此吸附在宿主肠粘膜上。有4对鞭毛，按其位置分别为前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1对，依靠鞭毛的摆动，可活泼运动。经铁苏木素染色后可见有1对并列在吸盘状陷窝的底部卵形的泡状细胞核，各核内有一个大的核仁。虫体有轴柱1对，纵贯虫体中部，不伸出体外。在轴柱的中部可见2个半月形的中体(median body)，轴柱前端，介乎二盘状陷窝前缘之间有基体复合器(kinetosomal complex)，为4对鞭毛的发源处。滋养体期无胞口，胞质内也无食物泡，以渗透方式从体表吸收营养物质。
2.包囊 为椭圆形，囊壁较厚，大小为10～14×7.5～9µm。碘液染色后呈黄绿色，囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有2个核，成熟的包囊具4个核，多偏于一端。囊内可见到鞭毛、丝状物、轴柱等。
生活史
成熟的四核包囊是感染期，包囊随污染食物和饮水进入人体，在十二指肠内脱囊形成2个滋养体。滋养体主要寄生在人的十二指肠内，有时也可在胆囊内，借吸盘状陷窝吸附肠壁，营纵二分裂法繁殖。如果滋养体落入肠腔而随食物到达回肠下段或结肠腔后，就形成包囊，随粪便排出。一般在硬度正常粪便中只能找到包囊。滋养体则可在腹泻者粪便中发现。包囊在外界抵抗力较强，为传播阶段。据估计，一次腹泻粪便中滋养体可超过140亿个，一次正常粪便中可有包囊9亿个。
图11-5 蓝氏贾第鞭毛虫
致病
多年来经临床观察，病理与免疫学以及流行病学调查研究，已确认本虫具有致病力。人体感染贾第虫后，无临床症状者称带虫者。本病主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等，典型病人表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样粪便，量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻，引起贫血等营养不良，导致生长滞缓。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。
当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。如出现上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。贾第虫的致病机制尚不完全清楚，一般认为，患者发病情况于虫株毒力、机体反应和共生内环境等多种影响因素有关。虫群机械阻隔，营养竞争，滋养体通过吸盘吸附于肠粘膜上赞成的刺激与损伤，肠内细菌的协同作用等，在不同程度上可使肠功能失常。特别是宿主的免疫状态更是临床症状轻重不同的重要因素，如在低丙种球蛋白血症和免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。
诊断
1.病原诊断
⑴粪便检查 用生理盐水涂片法检查滋养体，经碘液染色涂片检查包囊，也可用甲醛乙醚沉淀或硫酸锌浓集法检查包囊。通常在成形粪便中检查包囊，而在水样稀薄的粪便中查找滋养体。由于包囊形成有间歇的特点，故检查时以隔天粪检并连续3次以上为为宜。
⑵十二指肠液或胆汁检查 粪便多次阴性者可用此法，以提高阳性检出率。
⑶肠检胶囊法让受检者 吞下装有尼龙线的胶囊，线的游离端留于口外，胶囊溶解后，尼龙线松开伸展，3～4小时后到达十二指肠和空肠，滋养体粘附于尼龙线上，然后慢慢地拉出尼龙线，刮取附着物镜检。
2.免疫诊断
为辅助诊断，主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验(IFA)和对流免疫电泳(CIE)等方法，其中ELISA简单易行，检出率高(92%～98.7%)等特点，适用于流行病学的调查。
流行
分布呈世界性，在前苏联特别严重，美国也接近于流行，发展中国家感染人数约为2.5亿。我国分布也很广泛，各地感染率0.48%～10%之间，儿童高于成人，夏秋季节发病率较高。
传染源：为粪便内含有包囊的带虫者或患者。
传播途径：人饮用被包囊污染的食物或水而感染。因水源污染而引起贾第虫病的流行，在国外尤其是旅游者屡有报导。包囊，在水中可存活4天，在含氯化消毒水(0.5%)中可活2～3天。在粪便中包囊的活力可维持10天以上；但在50℃或干燥环境中很易死亡。包囊在蝇在消化道内可存活24小时；在蟑螂消化道内经12天仍有活力。表明昆虫在某些情况下可能成为传播媒介。旅游者、男性同性恋者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷病人易受感染，儿童患者多见。
防治原则
治疗常用药物有灭滴灵、丙硫咪唑、氯硝唑等。近年来报告吡喹酮60mg/kg连服2天也有效。彻底治愈病人、带虫者，注意饮食卫生，加强水源保护是预防本病的重要措施。旅游者的饮水应煮沸后饮用。
(徐克继 钱宗立)
第四节 阴道毛滴虫
阴道毛滴虫(Trichomonas vaginalis Donne1837)是寄生在人体阴道及泌尿道的鞭毛虫，主要引起滴虫性阴道炎，是以性传播为主的一种传染病，全球性分布，人群感染较普遍。
形态
本虫生活史仅有滋养体期无包囊期。滋养体呈梨形或椭圆形，10～15µm宽，长可达30µm,无色透明，有折光性，具4根前鞭毛和1根后鞭毛,后鞭毛向后伸展与虫体波动膜外缘相连，波动膜位于虫体前1/2处，为虫体作旋转式运动的器官。胞核位于前端1/3处，为椭圆形泡状核，核的上缘有5颗排列成杯状的基体，由此发出鞭毛。轴柱纤细透明，纵贯虫体，自后端伸出使虫体呈梨形，因富于粘性，常可见附有上皮细胞或碎片等。胞质内有深染的颗粒，沿轴柱平行排列，现已证明为氢化酶体(hydrogenosome), 是该虫特有的酶系。虫体柔软多变，活动力强(图11-6)。
图11-6 阴道毛滴虫
生活史
阴道毛滴虫生活史简单，仅有滋养体期。虫体以纵二分裂法繁殖，以吞噬和吞饮摄取食物。虫体在外环境生活力较强，有一定抵御不良环境的能力。滋养体为本虫的感染期，通过直接或间接接触方式而传染。主要寄生在女性阴道，以阴道后穹窿多见，也可在尿道内发现；男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睾丸、附睾或包皮下寄生。
致病
阴道毛滴虫的致病力随虫株及宿主生理状态而变化。正常情况下，健康妇女的阴道环境，因乳酸杆菌的作用而保持酸性(pH在3.8～4.4之间)，可抑制虫体或其它细菌生长繁殖，这称为阴道的自净作用。如果泌尿生殖系统功能失调，如妊娠、月经后使阴道内pH接近中性，有利于滴虫和细菌生长。而滴虫寄生阴道时，消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解作用，影响了乳酸的浓度，从而使阴道的pH转变为中性或碱性，滴虫得以大量繁殖，更促进继发性细菌感染，加重炎症反应。
大多数虫株的致病力较低，许多妇女虽有阴道毛滴虫感染，但无临床症状或症状不明显；另一些虫株则可引起明显的阴道炎，患者阴道壁可见粘膜充血、水肿、上皮细胞变性脱落、白细胞浸润等病变，轻者阴道粘膜无异常发现。病人主诉阴部搔痒，白带增多。严重时外阴感到灼热刺痛，性交痛，甚至影响工作或睡眠。阴检时可见阴道分泌物增多，呈灰黄色，带泡状，伴有臭味，也有呈乳白色的液状分泌物，当伴细菌感染时白带呈脓液状或粉红状。在滴虫侵犯尿道时可有尿频、尿急和尿痛症状，有时还可见血尿。男性感染者一般无症状而呈带虫状态，可招致配偶的连续重复感染。有时也相引起尿道前列腺炎，出现夜尿增多，局部压痛。据报导，在呼吸道感染的新生呼吸道、眼结膜发现阴道毛滴虫，可能是在通过产道时而获得感染。有的学者认为阴道毛滴虫能吞噬精子，分泌物阻碍精子存活，因此有可能引起不孕症。也有认为子宫颈癌与阴道滴虫感染有关。
诊断
以取自阴道后穹窿的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液中查见滋养体为确诊依据。常用的方法有：生理盐水直接涂片法或涂片染色法(瑞氏或姬氏液染色)，镜检滋养体。也可用培养法，将分泌物加入肝浸液培养基内，37℃温箱内孵育48小时后镜检，检出率较高，可作为疑难病例的确诊及疗效评价的依据。
流行
阴道毛滴虫呈世界性分布，感染率各地不同，以女性20～40岁年龄组感染率最高，平均感染率为28%。构成流行的原因与下列因素有关：
传染源：为滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者。
传染途径：直接传播，主要通过性交传播。在性开放的国家里，男女双方都可感染，娼妓感染率高；间接传播，主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染，尤其在卫生设施差的单位，常通过浴厕引起流行。滋养体在外环境的抵抗力较大，粘附在厕所板上的滋养体可生存30分钟，在潮湿的毛巾、衣裤中可存活23小时，40℃水中能活102小时，2～3℃水中可活65小时，普通肥皂水中活45～150分钟，因而在忽视卫生，文明较差的社会中易相互传染。
防治
发现无症状的带虫者及患者都应及时诊治以减少和控制传染源，尤其夫妇双方必须同时用药方能根治。常用的口服药物为甲硝咪唑(灭滴灵，metronidazole)，局部可用滴维净。阴道保持酸性环境效果较好，可用1：5000高猛酸钾液冲洗阴道。改善公共设施，净化公共浴厕，如改盆浴为淋浴，坐厕改为蹲厕，注意个人卫生与经期卫生等。
第五节 其它毛滴虫
一、人毛滴虫
人毛滴虫[(Trichomonas hominis Daraine，1860]为寄生肠道的鞭毛虫。多见于盲肠、结肠。生活史只有滋养体期，虫体呈梨形，大小为7.7×5.3µm，形如阴道毛滴虫，具前鞭毛3～5根，后鞭毛连接的波动膜较长，基染色杆的长度与虫体长度相同，后鞭后向后部游离，胞核单个，位于前端，核内散在的染色质粒，胞质内含有食物泡和细菌。(图11-7)。虫体以纵二分裂法繁殖，靠鞭毛和波动膜运动,虫体活跃，具有一定抵抗力，滋养体为感染期。本虫世界性分布，以热带和亚热带较为常见。感染率各地不同,我国为0.2%～9.4%，以儿童较为常见。一般情况下无症状，主要引起腹泻，近代研究表明该虫对幼儿及儿童可单独致病，而在成人多与病原菌协同致病或机体抵抗力降低而致病，可采用粪便涂片镜检滋养体或用人工培养基(Boeck及Drobhlav二氏培养基)分离虫体。人的感染由于污染食物和水经口而入，也可经蝇类机械传播。如腹泻时可使用甲硝咪唑(灭滴灵)，中药雷丸效果良好。
图11-7 人毛滴虫
二、口腔毛滴虫
口腔毛滴虫[Trichomonas tenax(Muller，1773)]为寄生口腔的梨形鞭毛虫，仅有滋养体期，平均长度6.5～7.5µm，前鞭毛4根，后鞭毛无游离末端，波动膜稍长于阴道毛滴虫，核单个，位于虫体前部中央，含多量染色质粒，轴柱较纤细，沿虫体末段伸出(图11-8)。以纵二分裂 法繁殖，本虫定居于牙垢及龋齿的蛀穴，为口腔共栖原虫。据文献资料认为与牙龈炎、牙周炎、单纯龋齿、冠周炎等有关，曾有呼吸道感染及扁桃体陷窝内查见本虫报告。实验诊断可用牙龈刮拭物作生理盐水涂片镜检或作培养。滋养体对外环境抵抗力较大，在室温下可生存3～6天，借飞沫或污染的食物、餐具间接传播。无需治疗，平均注意口腔卫生，虫体可被清除。
图11-8 口腔毛滴虫
三、脆弱双核阿米巴
脆弱双核阿米巴(Dientamoeba fragilis Jepps & Dobell，1918)为寄生盲肠、结肠的阿米巴型鞭毛虫，迄今只发现无鞭毛的滋养体期，直径为7～12µm，活体可见透明、活泼运动的伪足，通常细胞核为2个，核仁大，居中，核周无染色质粒，本虫结构及抗原特性均符合鞭毛虫的特征，故列入毛滴虫科。
本虫寄生于人体结肠粘膜的腺窝内，一般情况下不侵入组织，不引起症状，国内曾有报告可引起腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
(杨惠珍 钱宗立)
校对时间：00-09-07申启云
, 百拇医药(詹希美 李桂云等)