第九节 血脂代谢异常
血脂是血液中脂质的总称，总脂量约为600mg/dl。血脂的成分较复杂，主要有总胆固醇(TC，其中2/3为胆固醇脂，1/3为游离胆固醇)、甘油三脂(TG)、磷脂(PL)、游离脂肪酸(FFA)、脂溶性维生素、固醇类激素等。它们是脂溶性的，在血液中必须与蛋白质结合成水溶性的物质才能存在和运转，其中除了FFA与血浆白蛋白结合外，其余皆与球蛋白结合成为脂蛋白(LP)。用超速离心或脂蛋白电泳方法可将脂蛋白分成高密度脂蛋白(HDL)即α-脂蛋白(α-LP)、低密度脂蛋白(LDL)即β-脂蛋白(β-LP)、极低密度脂蛋白(VLDL)即前 β-脂蛋白(preβ-LP)和乳糜微粒(CM)即在原点不移动的。与脂蛋白结合的蛋白质部分称载脂蛋白(Apo)，现已发现并将结构弄清楚的有A、B、C、D、E、F、G、H、J及(α)等10几大类。各种脂蛋白及载脂蛋白又可分为若干亚型(如HDL可有HDL2、HDL3等亚型，Apo-A可分Apo-A I、 Apo- A II等，Apo-B可分为Apo-B100和Apo-B48等，Apo-C有Apo-CI、Apo-CⅡ、Apo-CⅢ等)，血脂、脂蛋白、载脂蛋白在人体代谢中起着重要的作用。
人体内血液中脂质一种或几种成分的升高或降低称血脂异常。血脂异常易诱发动脉粥样硬化(AS)和冠心病(CHD)及损害身体的健康。其中血液中某些脂质成分升高称高脂血症或高脂蛋白血症。
一、血脂异常的划分标准
流行病学的调查表明，世界各地人群的血脂相差悬殊，可以说正常与异常血脂间的划分是人为的。80年代以来，国内外学者主张以血脂水平异常与CHD危险性增加的关系和需要治疗这两个方面的因素来确定血脂异常的划分标准为宜。1993年美国国家胆固醇教育规划(NEP)第二次报告中，对无CHD的成年人血浆TC<200mg/dl为理想水平，200-239mg/dl为临界高水平，超过240mg/dl则CHD危险性迅速上升；HDL-C〈35mg/dl作为低值，低水平的HDL-C构成CHD危险因素之一；TG水平分为四级，即正常水平<200mg/dl,临界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，极高水平>1000mg/dl；LDL-C<30mg/dl为合适水平，130-159mg/dl为高危水平。我国北京地区参考对北京脑力劳动者的调查资料分析，如果以中年人(35-50岁)的血脂90%分布上限作为血脂异常，则血清TC>250mg/dl、TG><200mg/dl作为CHD危险水平的划分标准，血清HDL-C<35mg/dl为低HDL-C低下者。上海地区根据统计分析结合临床，确定血清TC>220mg/dll、TG>160mg/dl为血脂过高的标准。
二、血脂异常的危害性
众多的流行病学调查资料证明，血脂代谢异常是引起心脏和大血管AS的重要脂类危险因素。
血清TC与CHD发病呈正相关的结论已被国内外许多研究所证实。美国两组前瞻性的研究资料的多因素干预试验(MRFIT),对356222名年龄为35-57岁男性访6.5年的结果，提出如果血浆TC为200mg/dl时早发CHD死亡的相对危险度为1.0,则TC为150mg/dl、250mg/dl、300mg/dl时的相对危险度分别为0.7、2.0、4.0。北京首钢一组平均年龄为45岁的男工5298人累积随访42909人年的结果，用COX回归线分析影响CHD发病的因素表明，控制年龄和收缩压后，血清TC≥240mg/dl和200-239mg/dl两组CHD发病率分别为TC<200mg/dl组的3.2倍和1.9倍。由此可见，血浆TC浓度与CHD发病呈显著的正相关。血清中67%-80%的胆固醇存在于LDL中，血清TC升高必导致其LDL-C升高。一组研究将4086名观察对象的血浆LDL-C按<135mg/dl、135-154mg/dl、155-195mg/dl，>195mg/dl分为四组，CHD发病率分别为1.6%、3.1%、5.4%和12%，表明CHD发病与血浆LDL-C也呈正相关，升高的幅度为每组后者为前者的2倍。血清中的HDL结合周围组织包括动脉血管壁的胆固醇到胆脏进行分解代谢，它可以保护动脉不发生粥样硬化。一组6年的前瞻性研究结果表明，将HDL-C按<35mg/dl、35-55mg/dl、>55mg/dl分组，其CHD发病率分别为1.8%、0.5%、0.26%，可见血清HDL-C浓度与CHD发病呈负相关。血清TG水平的升高与CHD发病的关系不是一个简单的单一关系，而是通过血清TG升高所致CM和VLDL残余颗粒增加、小的致密的LDL颗粒生成及HDL-C水平降低等一系列脂蛋白代谢的改变，以及由此产生的体内高胰岛素血症、胰岛素抵抗和血液的高凝状态可造成AS和使CHD发病的危险性增加。有些研究发现LDL-C/HDL-C比值<5和>5的冠状动脉事件发生率分别为2.6%和16.5%，若此值>5时的血清TG水平中等的和明显的升高更增加了CHD发生的危险性。脂蛋白(a)[LP(a)是80年代提出与CHD发病有关的一种脂蛋白，它由LDL和Apo(a)两部分组成，与纤维蛋白溶解酶原之间具有高度的结构同源性。有几组研究表明LP(a)是CHD发病的独立的危险因素。LP(a)浓度与早发CHD的发病率呈正相关，若LP(a)升高伴LDL升高，则早发CHD的相对发病危险性可增至6倍，LP(a)浓度对CHD预后的预报也很有价值，有报告再发心肌梗塞的LP(a)浓度比初发者明显升高，另有报道LP(a)≥480mg/dl组因CHD 死亡者是<480mg/dl组的2.6倍，最近发现LP(a)较高的急性心肌梗塞患者溶栓治疗成功率低或梗塞面积较大及死亡率高；冠状动脉造影证实血清LP(a)浓度与冠脉病变的严重程度呈正相关。截脂蛋白与AS的关系日益受到临床工作者的重视，Apo-AI 和Apo-A II可通过不同的途径减少胆固醇在动脉血管壁的沉积和加速其在肝脏的分解代谢而对防止AS的发生和发展有重要意义：Apo-B主要存在于LDL中，它的升高在AS行程中起重要作用；有报道血清Apo-AI/Apo-B比值对评价冠状动脉狭窄性病变的敏感性和特异性较好。
随着研究的不断深入，血脂代谢异常对血凝、纤溶、血小板、前列环素和血管内皮细胞功能的影响日渐受到重视。血注解中一些凝血因子活性的增加亦与血清TC、TG水平呈正相关，血清TG、TC水平与纤维蛋白原含量呈正相关，TG升高者纤溶酶活性明显降低，高脂血症患者的血小板聚集增加。血脂代谢异常者的血管内皮细胞功能受到影响，内皮细胞作为机体内一个广泛而主要的组织器官，它的功能异常可涉及多种疾病的发生和发展，血清TC升高使内皮细胞中前列环素合成减少，也会对机体产生一系列的不良作用。
此外，严重的高甘油三脂血症可引发腹痛和胰腺炎的反复发作、肥胖、肝脾肿大和皮肤黄色瘤的发生。
三、影响血脂的因素
1.遗传因素
一般而言，有血脂代谢异常家族史者后代出现血脂异常的机会较多。因此，对于这一人群应经常检查血脂，平日注意环境因素对血脂代谢的影响。
2.环境因素
(1)肥胖。单纯性肥胖尤其是中心型肥胖者随着体重指数的增加，使血清TC、LDL、TG、Apo-B升高，HDL和Apo-AI降低，TC/HDL-C比值升高。
(2)膳食结构
1)含饱和脂肪酸为主的食物可升高血清TC、LDL：此类食物摄入占总热量百分率每增加1%，可使血清TC增加2mg/dl，研究表明只有含12(月桂酸C12：0)、14(豆蔻酸C14：0)、16(棕榈酸16：0)个偶数碳链的饱和脂肪酸食物才使血清TC升高，而含18个碳原子和10个及以上碳原子的饱和脂肪酸食物对血清TC浓度影响不大。
2)单价不饱和脂肪酸的食品：加油酸(C18：1)的橄榄油和其它植物油替代膳食中的饱和脂肪可降低血清LDL-C水平而保持HDL-C水平。
3)含多价不饱和脂肪酸的食品主要有e-6多不饱和脂肪酸和e-3 多不饱和脂肪酸；前者主要有亚油酸(C18：2)，在玉米油、棉子油、豆油中约含50%-60%，红花子油含75%；后者主要在海产鱼类，常见的有EPQ(C20：5，e3)DHA(C22：5，e3)。此外，核桃中也含有较多的多价不饱和脂肪酸。以此类食品代替含饱和脂肪酸者，可降低血清TC，尤其是LDL-C和TG。一般多价不饱和脂肪酸补充占总热量的7%即可。
4)膳食中每日摄入胆固醇含量在300-600mg者可使血清TC升高；食物中每增加100g/1000kcal的胆固醇可使血清LDL-C上升8-10mg/dl。
(3)吸烟。每日吸烟量与血清TC、LDL-CTG、TC/HDL-C、比值呈正相关，与HDL-C呈负相关。这可能与烟草中含有的硫氰酸盐有关。
(4)饮酒。适当的酒精含量(约白酒50g/d)与血清TC、HDL-C水平呈正相关而与TG和TC/HLD-C比值呈负相关。适量酒精对动脉血管壁有一定保护作用，主要是通过增加了血清HDL2-C和HDL3-C浓度所致。
(5)茶和咖啡。有饮茶习惯能使血清TC水平下降，国外报道咖啡可增加血清TC水平。
(6)运动和体力活动。国外研究认为运动可使血清TC、TG降低而HDL-C升高。我国调查表明重体力劳动者血清TC、LDL-C水平比轻体力劳动者低，而HDL-C及TG无明显差异。
(7)药物。甲状腺激素可使血清TC降低，双氢克尿塞能增加血清TC和TG水平，速尿使血清HDL-C水平降低，心得安使血清TG升高而HDL-C降低，利血平可增加血清TC而降低HDL-C，哌唑嗪使血清TG降低而HDL-C升高，绝经后妇女服用女性激素替代治疗者能使血清TC降低而HDL-C水平升高。
(8)季节因素的血脂波动。血清TC以冬季达高峰而夏季降低，季节差异可达12mg/dl，男性的季节性变化大于女性。血清TG也在冬季最高尤其是女性明显而夏季较低，季度差异为20mg/dl。血清HDL-C在冬末初春最高，夏季降低，季节差异达6.19mg/dl。血清LDL-C在秋冬比春夏高，季节差异为10.5mg/dl，尤其是男性冬季最高。HDL-C/TC比值以冬末早春为最大。
(9)情绪波动。紧张的情绪可增加血清TC、TG的水平。
3.其他因素
(1)年龄。随年龄增加血清TC和TG水平也升高，60-70岁以后升高的趋势逐渐减少。
(2)性别。绝经前妇女的血清HDL-C水平高于同龄男性；TC低于男性，绝经后，同龄的两性HDL-水平相似，女性的血清TC水平高于男性。
四、血脂代谢异常的分型和分类
1.分型
(1)高脂蛋白血症分型。由Fredrickson提出后经WHO(1970年)修改分为I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共六型，各型特点及治疗原则见表1。但此种分型还未包括血清HDL-C异常，也没有涉及到低脂蛋白血症，更没有提及载脂蛋白和脂代谢中有关一些酶异常的一些疾病，如Targier病、家族性Apo-AI和Apo-CⅢ缺乏症、家族性LACT缺乏症、家族性LPL缺乏症、家族性Apo-CⅡ缺乏症、家族性高胆固醇血症、家族性混合型高脂血症、高β-脂蛋白缺乏症。
表1 高脂蛋白血症分型及治疗原则
表2 高脂蛋白血症初步分型
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