第二节 婴儿喂养
婴儿期是小儿生长发育最快的时期，需要摄入适量的营养素，才能保证正常的生长发育、并预防营养不良、佝偻病、贫血等。但此时消化与吸收功能尚不够完善，与摄入需要很不适应，因此易发生腹泻等消化系统疾病，并导致小儿生长发育障碍。这一时期提供母乳喂养与及时合理添加辅食极为重要。
一、小儿能量代射特点及各种营养素的需要量
1.小儿能量的需要分以下五个方面：
⑴基础代谢：比成人高，按每日每公斤体重计算，1岁以内约需230.2KJ (55KCal)，12岁184.2KJ(44KCal),7岁以后与成人相近104.6～125.6KJ (25～30KCal)。
⑵活动所需：新生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为62.8～83.7KJ (15～20KCal/kg·d),需要量随年龄增长而增加，12岁时约为125.6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。
⑶生长所需：这一部分热能消耗为小儿所特有。所需热量与生长速度成正比，若饮食所供给的热量不足，生长发育即会停顿或迟缓。婴儿此项热量约占总热量之25～30%。初生数月的婴儿达167.4～209.3KJ(40～50KCal/kg·d)，1岁时为62.8KJ (15KCal)。每增加1kg体重需要摄入18410～23849KJ的能量。
⑷食物特殊动力作用，婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特殊运力作用低，平均为占总热量6%与成人相仿。
⑸排泄的消耗：每天摄入的食物不能完全吸收，一部分食物未经消化吸收即排泄于体外，此项热量损失不超过10%，但腹泻时，此项热量丢失大增。
综上所述，婴儿用于维持安静状态所需热量(包括基础代谢与食物特殊动力作用)，约占总热量50%，用于生长发育所需热量约占25%，用于活动所需约占25%，按单位体表面积计算，能量需要量以婴儿为最高。如总热量长期供给不足可致消瘦、发育迟缓、体重不增、抵抗力降低易患疾病。而总热量长期供给过多时，又可发生肥胖。
实际应用时，主要依据年龄、体重来估计总热量的需要。每公斤体重每日所需热量：新生儿第一周约为60 KCal，第2～3周为100 KCal，第2～6个月约需110～120 KCal。简单计算法：< 1岁110 KCal/kg·d，以后每3岁减去10 KCal，至15岁时为60 KCal左右，成人为30 KCal左右。
2.营养素的需要：人体必需的营养素包括水、蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质及微量元素等。
⑴水：水是人类赖以生存的重要条件，小儿处于生长发育时期，新陈代谢旺盛，热量需要多，但肾脏浓缩功能差，因此所需水分相对地较多。摄入蛋白质和无机盐多者，水的需要量增加，牛乳中含蛋白质及盐类较多，婴儿需水100～150ml/ kg/d，3～7岁90～110ml，10岁70～85ml，14岁时约40～60ml。婴幼儿每日摄入量少于60ml/kg，即可发生脱水症状。
⑵蛋白质：由于小儿生长发育需要正氮平衡，故蛋白质按体重计算需要量比成人高。婴儿饮食中蛋白质含量约占总热量的15%，母乳喂养每日需蛋白质2g/kg，牛乳喂养为每日3.5g/kg,混合喂养为每日3.0g/kg。
⑶脂肪：是供给能量的重要物质，主要来源于乳类、肉类、植物油。婴幼儿饮食中脂肪供给占总热量的35%，每日约需4～6g/kg，6岁以上约为每日2～3g/kg。
⑷糖类：是供给热量的主要来源，其供热量约占总热量的50%，婴儿每日约需10～12g/kg，儿童每日约需8～12g/kg。食物中糖类过多发酵过盛刺激肠蠕动可引起腹泻。
⑸维生素：是维持正常生长及生理功能所必需的营养素，与酶关系密切，是构成许多辅酶的成份。维生素种类很多，水溶性包括维生素B1、B2、B6、C等，在烹饪过程中易损失，体内不能贮存。脂溶性包括维生素A、D、E、K，吸收后可在体内贮存，过量则易蓄积中毒。造成维生素缺乏的原因除膳食摄入不足外，还可因消化吸收障碍、分解破坏增强、生理需要量增加以及肠道细菌合成障碍引起。其中，维生素A、B1、B2、C、D、B12、叶酸等容易发生膳食中含量不足。
⑹元素：离子化元素如钙、磷是正常凝血和神经肌肉功能所必需。由于它们是骨骼的重要组成部分，故又称大元素。必需微量元素具有明显营养作用及生理功能，例如铜、铁、锌、锰、硒、碘、铬等。缺乏后产生特征性生化紊乱、病理改变及疾病。儿童易因微量元素代谢不平衡引起疾病。例如肠病性肢端皮炎是遗传性缺锌病，钢发综合征是遗传性缺铜症，缺碘引起克汀病，缺硒引起克山病，缺铁引起贫血。
二、人乳
(一)人乳的营养成份
1.蛋白质：人乳蛋白质含量较低，1.1～1.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白组成，前者提供氨基酸和无机磷。乳白蛋白约占总蛋白的2/3，主要成份有α- 乳白蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、营养价值高，在胃内形成凝块小，有利于消化吸收。
2.碳水化合物：人乳中的乳糖含6.5～7.0g/dl，较牛乳中乳糖含量(4.5～5.0g /dl)高。是生后6个月内婴儿热能的主要来源。
3.脂肪：以细颗粒(直径< 10μm)的乳剂形态存在，其中较易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而挥发性短链脂酸比牛乳少7倍，长链不饱和脂酸较多，易于消化吸收。
4.维生素：正常营养的乳母乳汁中维生素A、E、C较高，而维生素B1、B2、B6、B12、K、叶酸含量较少，但能满足生理需要。维生素D在人乳及牛乳中的含量均低。
5.矿物质：人乳矿物质含量约为牛乳的1/3。人乳钙、磷含量(33：15)比牛乳(125：99)低，但钙、磷比例适宜(人乳为2：1，牛乳为1.2：1)，钙的吸收良好，故人乳喂养儿较少发生低钙血症。铁在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中铁的吸收率明显高于牛乳。但如不及时添加辅食和补充含铁食品，仍易出现缺铁性贫血。人乳锌含量比牛乳低(人乳0.17～3.02mg/L，牛乳1.7～6.6mg/L)但其生物利用率高，因人乳中存在一种小分子量的配位体(ligand)与锌结合，可促使锌的吸收，而牛乳中的锌与大分子量的蛋白质相结合，吸收困难。
(二)人乳的免疫成分
大量研究证明，人乳含有多种抗细菌、病毒和真菌感染的物质，对预防新生儿和婴儿感染有重要意义。
1.体液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳(产后2～4天内的乳汁)中浓度最高，其中分泌型IgA(S IgA)是所有外分泌液中含量最高者，随泌乳期延长，IgG和IgM含量显著下降。S IgA在成熟乳(产后2～9月的乳汁)中的含量也有明显下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，婴儿摄入S IgA的总量并无明显减少。此外，人乳中尚含有多种抗体，主要成份为IgA。这些抗体分布在婴儿的咽部、鼻咽部和胃肠道局部粘膜表面，中和毒素、凝集病原体，以防浸入人体。乳铁蛋白在人乳中含量丰富，明显高于牛乳，能与细菌竞争结合乳汁中的元素铁，阻碍细菌的代谢和分裂繁殖，而达抑菌效果，在预防新生儿和婴儿肠道感染中起重要作用。
2.细胞成份：人乳中含大量免疫活性细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。具有吞噬和杀灭葡萄球菌、致病性大肠杆菌和酵母菌的能力，能合成C3、C4、溶菌酶和乳铁蛋白，在预防疾病方面有重要意义。
3.其他因子：双歧因子在人乳中含量高而稳定，可促进肠道内乳酸杆菌生长，从而抑制大肠杆菌、痢疾杆菌的生长繁殖。人乳中溶菌酶较牛乳中高300倍，能水解细菌细胞膜上的粘多糖，溶解其细胞膜而杀伤细菌。初乳中的C3、C4经活化后具调理性的趋化性，可溶解破坏与特异性抗体结合的细菌。
(三)人乳喂养的优点：
1.人乳营养丰富、热量高、营养素比例适合小儿消化能力与需要，尤其最初4～6月最为适宜，在此时期单独母乳喂养即可满足营养需要。
2.人乳含丰富的免疫成分，有抗感染作用，此点是牛乳无法相比的。
3.人乳为直接喂哺，无感染变质的可能，且方便经济，乳量随小儿生长而增加。
4.喂哺母乳可增进母子感情，并可密切观察小儿微细变化。
5.母亲产后即哺乳，有助于子宫收缩促其早日恢复，推迟月经复潮，有利于计划生育。
(四)哺乳方法和影响乳汁分泌及成分的因素
1.哺乳方法
⑴开奶时间：产后应尽早开始哺喂母乳，如母子情况良好，可在产后1～2小时开始吸吮母亲乳头，以促进乳汁的分泌和排出。生后数日内乳汁分泌少，可适当加喂糖水。
⑵喂乳次数：可根据婴儿饥饱和吸吮情况掌握，不宜严格规定间隔时间及次数。有利于通过吸吮刺激催乳素及催产素的分泌，以促进泌乳及产乳反射的建立。
⑶喂乳时间和方法：出生2～3天，每次每侧乳房喂2～4分钟，以后延长至10分钟左右，一般最初5分钟内已吸出大半乳量，10分钟后乳汁几乎吸空，故每次最长喂乳时间不超过15～20分钟。喂哺时，应抱起婴儿呈半坐姿势躺在母亲怀里，保持呼吸道通畅。哺乳后应将婴儿抱起，头放在母亲肩上，轻轻拍背，使胃内空气排出，以防止吐奶。
⑷影响乳汁分泌及成分的因素
1.人乳分泌是一个复杂的生理过程，包括多种内分泌的参与和影响。妊娠期由于胎盘雌激素、孕激素的产生。促进乳腺进一步发育，血中催乳素浓度超过正常时的10～20倍以上，由于雌、孕激素与催乳素竞争同乳腺受体结合，此时催乳素浓度虽高，但不泌乳。分娩后，胎盘脱离母体，雌、孕激素水平下降，只有催乳素与乳腺腺泡上皮受体结合而开始泌乳。婴儿吸吮乳头和乳晕的刺激使垂体分泌催乳素，随之引起乳腺肌上皮细胞收缩，将腺泡中的乳汁挤入导管，迅速达到乳头而射出。在婴儿开始吸吮后的30～45秒内，突然双侧乳房射出乳汁，称为射乳反射，可使婴儿在短时间内获得大量乳汁。母血中催乳素的浓度和婴儿吸吮的强度和频繁度有关。吸吮次数愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，而促进乳汁的合成和分泌。如果没有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空不好，乳量即明显下降。
2.影响乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、营养充足，所分泌的乳量及成分的差异不大，一般能保证婴儿的营养需要。但乳母饮食量少或营养较差，总泌乳量常常减少，实际也影响了婴儿对蛋白质和其它营养物质的摄入量。因此，乳母在哺乳期应保持充足的营养，以保证充足的泌乳量。焦虑、愤怒、抑郁、疲劳、怕痛等都可减少或抑制催乳素分泌，阻止射乳反射的建立，使泌乳量减少。此外，乳母饮酒、疾病、怀孕等均影响泌乳。
三、人工喂养、断乳及辅助食品的添加
(一)人工喂养的对象：①母亲没有乳汁分泌；②乳母患有较严重的器质性疾病，如心、肺、肾脏病、内分泌病，或患有慢性传染病如肝炎、肺结核等，均不宜哺喂婴儿；③婴儿患有苯丙酮尿病、半乳糖血症等遗传代谢病，不适于母乳喂养。
(二)人工喂养的选择与喂养技术
1.鲜牛奶为最常用人工喂养的乳品，其与人乳的区别点为：①牛乳中含蛋白质为3.3%，较人乳高但以酪蛋白为主。酪蛋白遇胃酸后容易凝结成坚韧的乳块，不易消化，因而食用前应采取加水稀释，加热煮沸或加酸以使凝块变小变软；②牛乳中不饱和脂酸较人乳少，脂肪球大不易消化；③牛乳中各种矿物质浓度均高于人乳，需要加水稀释，以降低渗透压负荷；④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量极少无法弥补。
2.鲜牛乳的调制：婴儿的需热量为每日418～460KJ/kg，需水量为每日150ml/kg，每日1000ml牛乳含热量2761KJ，含蛋白质33g，加糖5%，故5%糖牛乳100ml含热量为360KJ。
举例：4个月婴儿体重6公斤
每日需热量为6×460KJ=2760KJ
每日需5%糖牛乳量为100：360=X：2760
X=100×2760/360=767ml(约750ml左右)
每日需糖量为750×5%=37.5g
每日需水量为150×6-750=150ml，可加入牛乳中或另以米汤、水、果汁补充。
3.喂养技术：①最好选用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；②将每日小儿所需之牛乳、蔗糖及应加入水的总量，一并加热，直至煮沸；③喂哺时婴儿半卧位于母亲怀中，奶瓶前端充满乳汁，以免小儿吸入过多空气。喂完后拍背几分钟，排出空气以防止吐奶；④以3～4小时一次为宜，但由于婴儿食量个体差异很大，很难统一。
(三)混合喂养与断奶：
1.人乳不足需同时添加牛乳者称为混合喂养。添加量和方法取于婴儿的需要量及人乳缺乏的程度。可于下午或傍晚母乳缺乏时，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳，这样哺乳次数并未减少，仍能保持按时刺激乳房以维持乳汁分泌。
2.婴儿生后头6个月内生长发育迅速，母乳喂养是最理想的。但6个月以后单纯人乳已不能满足小儿生长发育的需要，而且小儿常因眷恋母乳而拒绝其他食品，出现食欲缺乏或食欲异常，常有体重减轻、营养不良或贫血等。因此人乳喂养儿应在适当时期断奶。断奶应逐渐进行，在正常添加辅助食品的条件下，8～12个月为断奶最适当的时期。一般先从6～8个月起每日先减少一次哺乳，用辅助食品代替，以后逐渐减少哺乳次数直至断奶。在乳品缺乏地区，可每日保留1～2次人乳喂哺，直至1岁半至2岁。2岁时即使仍有少量人乳也应停止哺喂。在炎热夏季或婴儿患病时不宜断奶，可延至秋凉时进行，以免发生腹泻等消化紊乱。
(四)辅助食品添加的重要意义和添加的原则及品种
1.人乳喂养至3～4月时乳汁分泌量常不能满足婴儿需要。人工喂养者也不能单纯依靠增加牛乳量来满足婴儿的营养；当每日奶量达1000ml及每次量达200ml以上时，即宜添加辅助食品，以保证婴儿的生长。
2.辅助食品既补充营养不足，又是断奶及以后喂以固体食物的过渡。辅助食品应含有各种重要营养素，并应适合婴儿的消化能力，最初宜选择糊状，不含纤维者，如奶糕，菜麦糊，豆付，鱼松，蛋黄等。
3.添加辅助食品应循序渐进，每次添加一种，从小量开始，小儿适应后再逐渐加量，进而添加第二种，第三种……。
4.辅食种类：1～3月可添加菜汤、水果汁、鱼肝油，以补充纤维素A、B、C、D和铁、钙、磷等，4～6月可添加米糊、奶糕、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥等以补充热能，锻炼小儿从流质过渡到半流质食物，7～9个月可添烂粥、面条、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、饼干、镘头片、熟土豆等以补充足够的热量、蛋白质类等，并由半流质过渡到固体食物，10～12个月即可吃软饭、挂面、带馅食品，碎肉等直至断奶。
[附]小儿营养状况的评价及微机处理
1.营养状况是影响儿童生长发育的重要因素，而且与多种疾病的发生有密切关系。因此定期的评价小儿营养状况，可以及早发现问题并寻找原因加以处理，以保证小儿正常生长发育。通常采用的指标为身长及体重，身长是一项稳定的有价值的生长测量指标，重复性好。暂时的营养不足不会对身长产生明显的影响，只有较长期的营养不足才能使骨骼生长停滞而影响身长的增长。体重是身体各部重量的总和，是反映营养状况最易获得的指标。以上两个指标是较常用的评价营养的单项指标，但易受个体差异、遗传等因素的影响，目前多参用按身高体重值，(因小儿初生至身长125cm这一发育时期内，其身长与体重之间有平行发展的规律，即身长每增加3.8cm,体重即增加1kg)提出“该身长儿童应有的体重”概念，代表标准体重。而不是“某年龄儿童所应有的体重”，小儿实际体重与标准体重之比，即可代表该小儿的营养状况，提出小儿营养状况指数公式，即：
指数“100”代表这一阶段小儿的标准营养状况。超过或低于指数100，表示小儿的营养状况是优或劣。定期测量可及早发现营养不良。例如3月份的指数为96，5月份时虽然身长体重均有增加，但其指数变为92，即应查明原因，调整饮食。
2.儿童营养状况评估电脑系统
采用形态指标：体重、身长、坐高、头围、上臂围、小腿围、皮下脂肪等，利用微型计算机的贮存信息多、准确、检索速度快的优点，进行综合评估。可以评价个体及群体发育，并可进行营养性疾病的筛查。首先应用膳食营养素分析电脑系统进行儿童膳食调查，根据调查所得食品名称、消耗量和人数，计算出每日每人各营养素的摄入量、能量来源、膳食构成比例和不足的营养素，对所有过剩或不足者，提供增减食品的建议。
经微机处理后作出食品建议为：几种断奶食品；婴儿膳食建议；儿童常用含蛋白质、脂肪、碳水化合物丰富的食物表；介绍几种强化食品。
在现代儿童保健工作中，借助微机进行膳食营养素分析及儿童营养状况评估，可以高效准确的提供信息。
[附]如何正确选用强化食品
一、何谓强化食品
近年来，在对人群进行营养和膳食调查后，针对人群膳食中某些营养素含量不足，采取缺什么补什么的预防措施，取得明显的预防效果。根据人群的营养和膳食情况，将某些营养素添加到食品中，以满足人体的需要，这种食品称为强化食品。
二、强化食品的种类：
(一)铁强化食品：由于世界各地铁营养缺乏症的患病率均高，尤其是第三世界国家，所以推广铁强化食品，预防缺铁，已受到很多国家的重视。近年来我国很多地区已研制出多种铁强化食品，如铁强化饼干、糖果、奶粉、酱油、食盐、饮料、代乳粉、面包等。应用铁强化食品，应注意以下条件：①最好是人群的主食或经常食用的副食品；②加入的铁易于吸收，且不影响食品的其他营养成分和色、香、味；③价格低廉，便于大规模生产、保存和运输；④根据群体的实际铁营养情况，科学的确定强化铁量，绝不能引起急、慢性铁中毒；⑤定期监测强化食品质量和预防效果。如婴儿“乳方”每1000ml加铁10～20mg，每100克乳粉加铁15mg；面粉等谷类干粉每100克加铁3.5～7mg;食盐每克加铁1mg，同时加入维生素C可促进铁吸收。
(二)锌强化食品：锌是人体重要的必需微量元素，在体内含量仅次于铁。锌缺乏将导致多种功能紊乱。食物中含锌不足为锌缺乏症的最重要病因之一，缺乏含锌丰富的动物性食物更易造成锌缺乏。口服含锌制剂符合人体的正常代谢过程，常用硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、谷氨酸锌、赖氨酸锌做为强化剂。
(三)铜强化牛乳制品：预防小儿缺铜性贫血及症状性缺铜。
(四)苯酮宁奶方冲饮剂(国产)及Lafenalac(美国产)：每100g内含蛋白质15g、苯丙氨酸80mg、脂肪18g、碳水化合物60g、热量188.28KJ。为低苯丙氨酸水解蛋白制剂，用?, 百拇医药