第三节 新生儿败血症
新生儿败血症(Sepsle Neonatorum)是指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。发病率约占活产婴的1-10%，出生体重越轻，发病率越高。根据国内近年报告其病死率在早产儿高达30%，足月儿为11.3-19.2%。因症状隐匿而无特异性，早期诊断常有困难，必须提高警惕，及时作出诊断并作彻底的治疗。
一、病因
(一)新生儿免疫特点：病原菌入血是否引起败血症，除受病原菌种类及毒力影响外，还与新生儿自身的免疫特点有关。
1.非特异性免疫 新生儿皮肤角化层和真皮层薄嫩，胶原纤维排列疏松，机械阻挡病原菌入侵的外部屏障易受损伤；脐部未愈合又为病原菌提供了直接入侵的门户。粘膜通透性高，纤毛、腺体细胞及其分泌物等构成的粘膜屏障功能不足，新生儿血中中性粒细胞储备不足，吸附、吞噬并杀灭病原菌的能力差，尤其是早产儿、极低出生体重儿或有缺氧、酸中毒存在时更明显。新生儿补体成分及体液中的各种酶都明显低于成人，C3仅为成人的60%，且补体活力下低下，不能有效地协助杀死病原菌。所以，入血的细菌易于繁殖播散发展为败血症。
2.特异性免疫功能 新生儿已具备基本的细胞免疫功能。正常儿在宫内未能接触各种病原菌的抗原物质，生后5-10天未致敏的T细胞不能充分发挥特异性细胞免疫作用且反应速度缓慢、产生各种淋巴因子和干扰素的量不足，加之巨噬细胞和自然杀伤细胞功能差，故新生儿细胞免疫功能较成人差。母亲血中IgM不能通过胎盘传给胎儿，而IgM是抗革兰氏阴性(G-)杆菌的主要抗体，故新生儿易发生G-杆菌感染，尤其是大肠杆菌败血症。新生儿血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年来研究发现，IgG亚类结构和功能异常IgG亚类比例失衡也容易发生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生儿则易患B族链球菌(GBS)感染。
(二)病原菌：早发型多于生后12-48小时发病，较少见，病情危重，系宫内或分娩时感染所致。国内以G-杆菌多见，尤其以大肠杆菌最常见，GBS在国外多见，但在我国很少。晚发型于出生3天后发病，系产后感染所致。在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势，可在新生儿室爆发流行。有报告绿脓杆菌仅次于金黄色葡萄球菌，鼠伤寒杆菌在我国也很常见，亦可于新生儿室爆发流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厌氧菌及机会菌感染也应注意。
(三)感染途径
1.宫内感染：母亲孕期有感染(如败血症等)时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。
2.产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。
3.产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。
二、临床表现：
新生儿患病时大多无特异性症状，患败血症时亦缺乏“典型”表现，主要症状为少吃(或吸吮无力)、少哭(或哭声低微)、少动(或全身虚弱)、反应低下(或精神萎靡)、体温不升(或随外界温度波动)、体重不增或黄疸迅速加重等。上述症状并非同时出现，亦非一定全部出现，所以对未成熟儿及初生数日内的新生儿有上述可疑感染病史者，仅有1-2个症状出现时即应引起重视。如出现以下较特殊表现时，常提示有败血症之可能。
1.黄疸；可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，均应怀疑本症。
2. 肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。
3.出血倾向：可有瘀点、瘀斑、甚至DIC。
4.休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等。
三、并发症：
重症患儿容易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓肿、脓气胸、肝脓肿及其它部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。
四、诊断：
本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。凡遇母亲孕期有感染史、出生时有消毒不严、产程延长、胎膜早破及羊水污染，生后有皮肤、粘膜损伤或感染(如脐炎、脓疱疹)的新生儿，结合临床表现，应考虑本病的可能。
(一)诊断指标
1.临床具有感染中毒表现。
2.血培养2次或2-3份标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。
3.血培养1次阳性。
4.从脑脊液、奖膜腔液、尿液或深部组织分离出同一细菌。
5.白细胞杆状核细胞≥20%中性粒细胞总数，白细胞总数< 5000或出生3天后 > 20000。
6.产程延长、胎膜早破、消毒不严接生史。
7.皮肤、粘膜损伤史。
8.皮肤、粘膜或深部组织有化脓性感染。
(二)确诊为败血症的条件
凡具备以上第1，2条者；具备上述1，3，4，条者；具备上述第1，3条者(但病原菌为非条件致病菌)均可确诊。
(三)临床表诊断为败血症的依据
血培养1次阳性、病原菌为条件致病菌，具有1，5，6，7条中任何一条，只能临床诊断为败血症。
五、治疗
(一)病因治疗及病灶清除：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素(见表2-4)。如G+菌选用青霉素类，产酶菌株选用新青霉素类或第一代头孢菌素、林可霉素等；G―菌选用氨苄青霉素、核糖霉素或第2、3代头孢菌素。在病菌不明确时可选用抗菌谱较宽的药物。重症感染可联合用药，但应注意由此引起的菌群紊乱及二重感染。为尽快达到有效血药浓度应采用静脉途径给药。疗程视血培养结果、疗效、有无并症而异，一般7-14天，有并发症者应治疗3周以上。局部有脐炎、皮肤化脓灶、口腔粘膜溃烂等应作相应处理，切断感染源。
(二)免疫治疗：可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，促进疾病恢复。方法包括多次小量输入新鲜全血或血浆，换血疗法，粒细胞输注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治疗等。
(三)补充营养维持体液平衡：应保证热卡供应，及时纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱。
(四)对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。发绀时可吸氧。有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。烦躁、惊厥可用镇静止惊药。有脑水肿时应用脱水剂。
六、预防：
针对特有感染途径，采取有效措施，完全可以预防本病发生。作好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时作到无菌操作。对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人(包括产母、医护人员等)均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。作好皮肤、粘膜(包括脐带、口腔粘膜等)护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。提倡母乳喂养。
表2-4 新生儿抗微生物药的选择及剂量表
| 注意事项 | ||||
| 日龄≤7天 | 日龄>7天 | |||
| 青霉素G |
5～10万U⑵ |
10～20万U(3或4) 100～200mg(3或4) 300～400mg(3或4) 100～200mg(3或4) 25～50mg⑵ 50～100mg(2～3) 25～50mg⑵ 7.5mg⑶ 20～30mg⑶ 20～30mg⑶ 15～30mg⑶ |
G+ 耐药金葡 绿脓、变形杆菌 G+球菌及G-杆菌 G+球菌及G-杆菌 G+球菌及G-杆菌 G+球菌及G-杆菌 G+球菌及G-杆菌 G+球菌及G-杆菌 对卡那、庆大耐药的G-杆菌 G+球菌及G+杆菌 |
注意过敏反应 与庆大合用协同作用 不易入脑膜 可通过脑膜 可通过脑膜 听神经及肾损害 听神经及肾损害 听神经及肾损害 肝毒性 |
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