第三章 营养缺乏性疾病
随着我国人民生活的极大改善及卫生知识的普及和医序技术的提高，营养缺乏病较前已大为减少，但因饮食习惯不良、护理不当、病后失养或不良的家庭及环境因素等所致的营养缺乏症，仍是目前不可忽视的重要疾病，被列入重点防治的小儿四病范畴。
第一节 维生素D缺乏
(Vitamin D deficiency disease)
一、维生素D的的正常代谢和调节
维生素D是脂溶性维生素，现认为它具有激素的性质，但其在未经机体有关系统处理前，不论内源性者(胆骨化醇)，或从食物中摄取的D2和D3(麦角骨化醇)，均不具生物活性，它们须在肝细胞骨先经25-化酶系统作用，使其转变为25-羟基胆骨化醇[25-(OH)D3]，再经肾脏近曲小管细胞内1-羟化酶系统作用，进一步变为1，25-双羟基胆骨化醇[1，256-(OH)2D3]方具有最强的抗佝偻病活性，其最后产物对钙、磷的调节作用可高于25(OH)D3200倍，对骨盐形成作用高100倍，25-(OH)D3和1，25-(OH)D3-生成后，反过来可抑制各酶系统，使其在体内保持动态平衡。
肾脏中1，25-(OH)2D3的生成受血清钙、磷浓度及状旁腺素、降钙素的调节， 低血钙时甲状旁腺素分泌增加并抑制降钙素的分泌，从而促进1，25-(OH)2D3的生成；高血钙则相反。高血磷和降钙素均抑制裁5-(OH)D3转变为1，25-(OH)2D3，而使其转变为24，25-双羟基胆骨化醇[24,25(OH)2D3]，后者升高血钙的作用甚少。
二、1，25-(OH)2D3的主要生理功能
(一)促进肠道钙、磷吸收
(二)促进肾小管对钙、磷的重吸收
(三)促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位沉着，形成新骨；也促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶介，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高。
三、维生素D缺乏性佝偻病(Vitamin D deficiency Rikets)
维生素D缺乏性佝偻病是常见的儿童营养缺乏症。由于缺乏维生素D，引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的一系列变化。严重者致骨骼畸形，影响小儿正常生长发育，并使机体抵抗力降低，免疫球蛋白减少，易并发各种感染，且使其病情加重，病程延长，应积极防治。
由于儿保工作的大力开展，目前，重度佝偻病在我国已显著减少，但随着工业的发展，城市空气污染，房屋建筑密集，农村中予防工作尚未完全普及，轻、中度佝偻病的发病率仍然较高，北方远高于南方。
(一)病因
1.日光照射不足 天然食物供应的维生素D是远不能满足人体需要的，体内维生素D的主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射内生合成。一般情况下每日接受日光照射二小时以上，佝偻病的发病率则明显减少，但日光中的紫外线经常被尘埃、煤烟、衣服或普通玻璃所遮挡或吸收，影响其作用。地理环境(如雨雾多地区、北方地区)及季节(冬、春)与紫外线对地面的照射量影响也很大。寒冷季节长，日照时间短，户外活动少的地区，小儿佝偻病发病率明显增高。
2.维生素D及钙、磷摄入不足 人体日常大约每日需400～800国际单位维生素D，但婴儿每天从人乳、牛乳、蛋黄、肝等食物中得到的维生素D很小超过100IU，人乳中含维生素D0.4～10.0UI/d1,牛乳含0.3～4.0IU/d1,各类水果和蔬菜中含量也极少，远不能满足正常需要，因此必须于生后第二个月起另外添加维生素D，若未及时添加则很易造成不足。淀粉类食物含钙量不足，且含植酸较多，后者可与钙、磷结合成难溶性复合物而阻碍钙磷的吸收；牛乳中比例为1.2：1，不利于吸收(最适吸收比例为2：1)，故人工喂养儿佝偻病发病率较高。
3.维生素D及钙、磷吸收障碍 小儿胆汁瘀积症、胆总管扩张、难治性腹泻、脂肪泻、慢性呼吸道感染，肠道脂质吸收障碍均可影响维生素D和钙、磷的吸收。
4.其它 肝和肾是活化维生素D的主要器官，有病时可直接影响维生素D的正常代谢，如婴儿肝炎综合征，肝内胆道闭锁等。
抗癫痫药物能缩短维生素D半衰期，激发肝细胞微立体氧化酶系统，使各种类固醇激素分介代谢增强，25-(OH)D3分介代谢也增加，导致1，25(OH)2D3生成不足，肠道钙吸收障碍而引起佝偻病。
骨骼生长速度与维生素和钙、磷需要成正比，生长快，需要量大，相对供应不足；未成熟几体内维生素D及钙、磷贮存不足(胎儿钙贮备70-80%在胎龄28周后从母体获得)，故2岁以下小儿，尤其是旱产儿，佝偻病发病率较其它小儿为多。极小未成熟儿由于维生素D需要量大，再加肾1-羟化酶活性障碍，佝偻病发病充满可高达59.2%，且往往用一般剂量维生素D3不能达到预防目的，需给予1a-OH-D3来预防和治疗。
(二)发病机理
维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降。血钙降低剌激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶介，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，当钙磷沉积降至40以下时，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，硷性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。(见图3-1)。
血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌PTH，形成恶性循环。
(三)病理
骨发生有二种方式：膜内成骨，颅骨、面骨等扁骨属此方式；软骨内成骨，长骨、短骨，不规则骨属此方式。上述二种不同的成骨方式具有相似的成骨过程，均由间充质细胞先分化成骨细胞，成骨细胞及其所分沁的基质与纤维组成类骨组织，钙盐沉着于内，使类骨间质成为骨间质，成骨细胞失去分泌作用成为骨细胞。
佝偻病的主要病理改是骨样组织增生，骨基质钙化不良。正常婴儿在其骨干与骨骺之
图3-1 佝偻病及婴儿手足搐搦症发病机理图
间有一条软骨带，称为“骺板”，在骨骼的末端，软骨细胞迅速生长(增殖带)，而在骨干端成熟软骨细胞整齐排列成柱状，成骨细胞放出磷酸钙而形成新骨。佝偻病时，患者血磷或血钙降低，钙磷沉积于骨受阻，成骨作用发生障碍，长骨干骺端骺软骨中，成熟肥大的软骨细胞和成骨细胞不能正常钙化，形成骨样组织堆积于局部，致临时钙化带增厚，骨骺膨大；长骨骨干由于骨质脱钙，骨皮质为不坚硬的骨样组织代替，致骨干易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折。颅骨则由于钙化障碍而发生软化，并由于骨样组织在骨膜下堆积而致方颅和颅骨畸形(图3-2)。
图3-2正常骨化和佝偻病时的变化
(四)临床表现
(一)精神神经症状
为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。
(二)骨髂表现
1、头部
(1)颅骨软化 为佝偻病的早期表现，多见于3～6月婴儿，以手指按压枕、顶骨中央，有弹性，如乒乓球样。但3个月以内婴儿，在顶、枕骨骨缝处轻微软化仍属正常。
(2)头颅畸形 由于骨膜下骨样组织增生，致额、顶骨对称性隆起，形成“方颅”、(图3-3)、“鞍状头”或“十字头”(图3-4)。
图3-3 方 颅
图3-4 十字头
(3)前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。
(4)出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。
2、胸部
(1)肋骨患珠 肋骨与肋软骨交界区呈钝园形隆起，象串珠状(图3-5)，以第7～10肋最显著。向内隆起有时可2～3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。
(2)胸廓畸形 膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟(Harrison氏沟)，或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。
3、四肢及脊柱
图3-5肋骨串珠、老婆子氏沟
(1)腕、踝部膨大 由于骨样组织增生而致腕、踝部也呈钝园形隆起，形成佝偻病“手镯”与“足镯”(图3-6)。以腕部较明显，亦易检查。
(2)下肢畸形 下肢长骨缺钙，且因承受重力作用，加以关节处韧带松驰，造成“O”形腿(膝内翻)(图3-7)，或“X”形 腿(膝外翻)(图3-8)，严重者可发生病理性骨折。
(3)脊柱弯曲：可有脊信侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形(髋外翻)，女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。
图3-6 佝偻病“手镯”
(三)其它表现
血磷降低影响肌肉的糖代谢，使肌张力及肌力降低，抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。可有肝脾下垂或肿大(间质增生)。
大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。
重症佝偻病常有全身代谢障碍，低钙在新生几可发生心力衰竭。因心肌的肌质网必须依靠细胞外游离钙才能触发收缩。细胞免疫及体液免疫均有减低，使患儿易患呼吸道及消化道感染。尚可有贫血发生。
不少佝偻病患儿可呈现肺部X线异常，表现为肺叶性或肺段性肺不张及压迫性肺不张，后者常见于肋骨、助软骨交界处之佝偻病串珠下面，更多见者为间质性肺炎，上述改变有人统称其为“佝偻病肺”，其发生机理可能为串珠压迫、胸廓变小，通气过低及慢性、反复肺部感染所致。
图3-7 “O”形腿
图3-8“X”形腿
(五)实验检查
佝偻病各期血清钙、磷及碱性酸酶变化见表3-2
碱性磷酸酶在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚，故在临床诊断及治疗观察中价值较大。
近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病，有主张测定血清中25(OH)D3或1，25(OH)2D3水平者，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素D治疗后可显著回升，为敏感而可靠的生化指标，但国内尚未广泛开展。前者正常值为10～80ng/m1，后者正常值为0.83～0.06ng/m1。
近年研究发现，本病发锌、血锌、发钙均明显减低，且证实血锌与血钙水平及AKP活力呈正相关，锌缺乏可导致AKP活力降低，从而掩盖活动期酶变化真相，值得诊断时注意。
表3-2佝偻病各期血化
佝 偻 病 评 定 项 目
凡符合下列条件之一者均可诊为活动性佝偻病 1、具二个主要症状加一个主要体征 2、具一个主要症状加二个主要体征 3、具二个主要症状而无体征/仅有次要体征，宜作X线及生化检查，阳性时方可确诊。 4、具一个主要体征而无症状/仅有次要症状，宜作X线或生化检查，阳性方可确诊 5、未满3月婴儿出现“乒乓头”体征，应有二个主要症状，>3月者，除“乒乓头”外，还应具一个主要/次要症状。 6、单纯腕骨X线检查有毛刷状或杯口状改变。 分期：符合上述条件者为活动期。症状减轻、钙化予备线重现为恢复期。仅有体征而无症状，血生化及X线检查均正常者为后遗症期。 分度： 轻度-体征轻微，仅见方颅，超过3个月者，“乒乓头”范围小于一指者。 中度-“乒乓头”范围大于一指或有助串珠，轻度鸡胸，轻度“O”形腿者。 重度-明显鸡胸，“O”形腿，手、足镯者。 (二)鉴别诊断 1.克汀病(呆小病) 系先天性甲状腺机能不全引起，具特殊面容和体态：眼裂小、眼距宽、鼻根宽平、舌大常伸出口外，四肢短小、躯干相对较长，头发稀疏，皮肤干、粗，可有粘液性水肿。表情呆滞，智力明显低下。X线可见骨龄明显落后，但血钙、磷正常，硷性磷酸酶减低，均可与佝偻病鉴别。 2.脑积水 均匀性头颅增大，呈进行性，伴前囟门增大、膨隆，颅骨缝分离，两眼下视呈“落日状”，严重者有视神经乳头水肿、呕吐、肢体痉等颅 压增高征候。 3.软骨营养障碍 为遗伟性软骨发育障碍性疾病，有头大、前额及下颌突出鼻根平坦的特殊面容，四肢及手指短粗、五指齐平，上身量与下身量显著不成比例，腰椎前凸、臀后凸。血钙、磷正常。X线见骨干粗短、干骺端增宽，无佝偻病典型改变。 4.低血磷性抗维生素D佝偻病 系性联显性或常染色体显性/隐性遗传性疾病，又称家族性低磷血症。系先天性肾小管回吸收磷及肠道钙、磷吸收、转运原发性缺陷。特点为(1)常有家族史(2)多1岁后出现症状和体征，3岁后仍可有佝偻病活动期限的临床表现(3)，尿磷增加而血磷降低(4)，对维生素D常规治疗剂量无效，须同时口服磷1.5～2.0g/日。 5.先天性成骨不全 骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢弯曲畸形，X线见骨皮质菲薄，有骨折和畸形，最大特点为合并有耳聋及巩膜兰色。 6.先天性肌弛缓 肌肉韧带松弛，关节过度伸屈，但血生化及骨X线检查正常。 (八)治疗 佝偻病治疗应贯彻“关键在早，重点在小，综合治疗”的原则。治疗目的在于控制活动期，防止畸形和复发。 初期：维生素D5000～1万IU，口服，疗程一个月；不能口服者用VitD240万或D330万肌注，多一次则可，少数需要者，一个月后可再注射一次。也可口服“英康利”口服液，每次7.5-15m一次顿服(能维持1-2个月)。 激期：维生素D1～2万IU，口服，疗程一个月，不能口服者可肌注VitD240万或D330万IU，可根据病情注射2～3次，间隔1个月。并适当补充钙剂和维生素A、B、C等，若治疗3个月病情无缓解，应注意寻找原因，不应一味使用维生素D制剂，以免造成中毒。 恢复期：可使用“夏季晒太阳，冬季服AD”的办法，维生素D用量为10-25万IU，一次口服或肌注。 后遗症期：无需药物治疗，要注意加强体格锻炼，对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩(“O”形腿按摩外侧肌“X“形腿按摩内侧肌，增加肌张力以矫正畸形。 (九)预防 要贯彻“系统管理、综合防治，因地制宜，早防早治”的原则，“抓早、抓小、抓彻底”。从围产期开始，以1岁内小儿为重点对象，并应系统管理到3岁。 预防应从孕妇妊娠后期(7～9月)开始，此时胎儿对维生素D和钙、磷需要量不断增加，要鼓励孕妇晒太阳，食用富含维生素D和钙，磷与蛋白质的食品，对有低钙血症和骨软化症孕妇应积极治疗。对冬春妊娠或体弱多病之孕妇，可于妊娠7-9月给予维生素D10万UI～20万IU，一次或多次口服或肌注，同时服用钙剂。 新生儿应提倡母乳喂养，尽早开始晒太阳，尤早产儿、双胎及人工喂养儿或者冬季出生小儿，可于生后1-2周开始，口服维生素D500～1000IU，连续服用。不能坚持口服者可肌注维生素D10～20万IU(能维持1-2月)。 婴儿期生长发育最快，是佝偻病的高发年龄，除提倡母乳外，有条件地区，人工喂养者，可用维生素AD强化牛奶(每升含维生素A2000IU，维生素D400～600IU)喂哺。尽量保证每日户外活动一小时以上。对体弱或冬春出生的小儿，可于冬季一次给予维生素D口服或肌注预防，剂量北方20～40万IU，南方10～20万IU，在高发区可给予二次(冬、春各一次)。一般不加钙剂，有钙抽搐史或以淀粉为主食者，补给适量钙。 四、维生素D缺乏性手足搐搦症 本病又称婴儿手足搐搦症，多见于1岁内小儿，尤以3-9个月发病率最高，冬春季多见。主要由于维生素D缺乏，甲状旁腺代偿功能不足或其它多种因素的影响，致血中游离钙降低，使神经兴奋性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。 一、病因及发病机理 发病原因与佝偻病相同，但骨骼变化不明显，多有甲状旁腺代偿功能不全。正常小儿血钙为2.2～2.7mmo1/L(9-11mg/d1)，血钙中40%为结合钙，与血浆蛋白结合，不能透过毛细血管进入细胞内；60%为游离钙。二者处于动态平衡，受维生素D、甲状旁腺素、降钙素等调节。在甲状旁腺代偿功能不全时，血钙则不能维持正常水平。当血钙低于1.7～1.9mmo1/L,或离子钙低于1mmo1/L时,可发生惊厥或手足搐搦。 血钙降低可与下列因素有关： (一)维生素D缺乏症初期，若甲状旁腺未能代偿其血钙的降低，以至血磷正常而血钙降低，临床上出现低血钙症的表现而骨骼变化不显著。 (二)春夏季户外活动增多，使体内维生素D合成骤增，或用维生素D治疗之初，均使未钙化的骨骼加速钙化，血钙大量沉着于骨骼，骨骼钙化加速，旧骨脱钙减少，肠道钙吸收又相对不足，使血钙下降。 (三)感染、发热、饥饿时，由于组织分解，磷从细胞内释出，血磷升高，使血钙下降。 (四)六个月以内婴儿，生长发育最快，需要钙质较多，若饮食中供应不足，加以维生素D缺乏则易发病。 (五)长期腹泻或梗阻性黄疸，使维生素D与钙的吸收减少，致血钙降低。 (六)当血液pH升高时，如过度换气所致的呼吸性碱中毒，硷性溶液注射过量或酸中毒被纠正时，可加速钙离子在骨中沉积，致血钙降低。 二、临床表现 (一)典型症状 1.惊厥 为婴儿期最常见的症状。常突然发生，持续时间短者数秒种，长者达数十分钟。每天发作数次至数十次不等，间歇期意识清晰，活动如常。轻者仅有两眼凝视、惊跳或部分面肌抽动。一般不发热，若伴感染或发作频繁和时间过久者，体温可升高。 2.手足搐搦 幼儿和较大儿童多见。发作时神志清，腕部屈曲，手指伸直，拇指内收足踝部跖屈，足前部内收(如图)。 3.喉痉挛 多见于婴儿期。由于喉部肌肉痉挛而出现呼吸困难和吸气性哮呜，重者可致窒息死亡，应予重视。 (二)隐性体征 在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时，称隐性手足搐搦症。此时其神经肌肉应激性增强，刺激周围神经可诱发局部肌肉抽搐，出现以下体征： 1.面神经征(Chvostek氏征)以指尖或叩诊锤叩击耳颧下方的面神经，同侧上唇及眼睑肌肉迅速收缩。 2.手搐搦征(Trousseau氏征)以血压计袖带包扎上臂，加压使桡动脉搏动暂停2-3分钟后出现手搐搦征。 3.腓神经征(Peronea1 sign)叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻。
图3-9 手足搐搦症的手痉挛
图3-10 手足搐搦的痉挛 三、诊断 冬未春初，婴儿或早产儿反复发作的无热惊厥，间隙期意识清晰，应首先想到本病可能若有维生素D缺乏史或佝偻病体征，诊断一般不难.查血钙常低于1.7～1.9mmo1/L，必要时查游离钙，钙剂试验性治疗也有助于诊断。妊娠蟓期孕母小腿抽搐史是诊断重要线索。 在鉴别诊断上须注意与其它无热性惊厥如婴儿痉挛症，低镁惊厥，先天性喉哮鸣等鉴别。 四、治疗 应立即控制惊厥，迅速补钙，可同时给予维生素D治疗。 (一)急救处理 可用鲁米那、水化氯醛或安定等镇静剂止惊，并防止窒息，有喉痉挛时须将舌尖拉出，进行人工呼吸，必要时行气管插管。 (二)补钙剂 在使用镇静剂同时应及时补充钙剂，根据血钙水平可分别采用以下方法补充： 血钙2～1.75mmo1/L(8.0～7.0mg/d1)者可予葡萄糖酸钙或乳酸钙1.0～1.5g/日，一日三次，口服。 血钙1.75～1.5mmo/L(7.0～6.0mg/d1)者则需静点10%葡萄糖酸钙1m1/kg/次，1次/日。 血钙<1.5mmo/L(<6.0/d1)者,可静点心0%葡萄糖酸钙2m1/kg/次,2次/日。 (三)日后若血钙升至1.75mmo1/L以上可改口服。静点速度不宜太快，否则大量钙由尿排出，影响疗效，也可因暂时性血钙太高而致心传导阻滞甚或心脏骤停。 (四)维生素D疗法 维生素D吸收入人体后，有时先使血磷骤增，使磷酸钙骤然储存于骨骼，有暂时减少血钙的趋势。故在开始钙疗法同时不应给大剂量维生素D，以免诱发搐搦症状。一般等一周后再应用足量维生素D，每日约5，000～10，000Iu，直到佝偻病恢复期，以后改用预防量。 校对时间：99-12-1 11：04 付怡 , 百拇医药参见：首页 > 药学版 > 药物手册 > 西药大全一 > 维生素-微量元素-营养药 > 维生素类 > 维生素D |
