第四章< 小儿急性呼吸道感染
急性呼吸道感染(Acute Respi Ratory Infection)是小儿时期最常见的疾病之一。发病率高，据统计，急性呼吸道感染约占儿科门诊患儿60%以上，肺炎占住院患儿1/3以上，且病情严重，死亡率高。我国12省市小儿死亡原因的回顾调查表明：5岁以内死亡原因中以肺炎占首位，严重威胁小儿生命及健康成长。因此，积极地防治小儿急性呼吸道感染，是儿科工作者的一项重要任务，也是儿科学中的一项重要内容。
第一节 小儿呼吸系统解剖、生理特点及其临床意义
一、呼吸道解剖及生理功能特点
临床上以喉部环状软骨下为界分为上、下呼吸道包括鼻、鼻窦、鼻泪管、鼻咽部、咽部、耳咽管、喉。下呼吸道指气管、支气管、毛细支气管、肺，此外尚包括肺门、纵膈、胸膜、胸廓等。
(一)上呼吸道解剖、生理特点及临床意义。
解剖特点：
1.鼻：婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，初生儿几乎无下鼻道。此后随着面部、颅骨及上颌骨的发育，鼻道逐渐加宽增长，直至4岁左右才开始形成。婴儿期缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，极易于感染。粘膜富于血管组织，感染时粘膜充血肿胀可使鼻腔更加狭窄，甚至闭引起呼吸困难。粘膜下层缺乏海棉组织，随着年龄增长逐渐发育，至青春发育期达高峰。因此婴儿很少发生鼻衄，6-7岁后鼻衄较为多见。
2.鼻窦：婴幼儿鼻窦不发达，随着年龄的增长而逐渐发育。蝶窦生后即存在，3-5岁后方有生理功能。上颌窦2岁时出现，至12岁后才充分发育。额窦的炎症在6岁以后方可见到。婴幼儿期虽易患呼吸道感染，但不易发生鼻窦炎。
3.鼻咽部及咽部：由软腭分隔，在婴儿期相对狭窄、垂直，且富于集结的淋巴组织，包括鼻咽部扁桃体、舌及腭扁桃体，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组织肿胀时可引起气道部分阻塞。腭扁桃体为最大的集结淋巴组织，早期腺体及血管组织均不发达，至1岁末随着全身淋巴组织的发育而逐渐增大，4-10岁时发育达最高峰，至14-15岁时又逐渐退化。故扁桃体炎是在1岁以内婴儿少见，多发生在学龄儿童。扁桃体具有生产、供应和贮存抗原反应前驱细胞的作用，有一定防御、免疫功能，对单纯性扁桃体肥大者主张勿须手术摘除，如果腺窝处有细菌隐伏形成慢性感染病灶，不易控制者，可考虑手术。
咽后壁间隙组织疏松，当其处淋巴组织感染后可发生咽后壁脓肿，临床多见于1岁以内的婴儿。
4.耳咽管：婴儿的耳咽管宽直且短，呈水平位，上呼吸道感染时易患中耳炎。
5.鼻泪管：在婴幼儿期比较短，开口于眼的内眦部，瓣膜发育不全，婴幼儿患上呼吸道感染时易侵及眼结合膜，引起眼结合膜炎。
6.喉、小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀。由于喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难。
生理特点：
上呼吸道具有调节吸入空气温、湿度和清除异物的作用，从而保护下呼吸道免受或少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能。
小儿1岁后鼻、咽和喉腔粘膜具有丰富的毛细血管网，能使吸入的冷空气加温至与体温相同(37C)并使之湿化后再进入气管、支气管。
(二)下呼吸道解剖及生理特点
1.气管、支气管：自环状软骨下缘起至与肺泡连接的肺泡管以上，呈树枝状分布。儿童气管位置较成人稍高，新生儿气管上端相当于第4颈椎水平，下端分支处相当于第3胸椎水平，随年龄增长而逐渐下降，至12岁时气管分支处降至第5，6胸椎水平。右侧支气管较直，似气管的延伸。而左侧支气管则自气管的侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。
小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管蝗发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄。6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍。软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状。
2.肺脏：肺脏在胎儿时期已相当发育，随着年龄增长进一步发育。至成年时肺脏重量增加约20倍。
肺容量：新生儿为65-67ml，8岁增加7倍，12岁增加9倍，至20岁时等于新生儿的20倍。
肺泡：数量出生时约200万个为成人8%，成人为3亿个，8岁时增至1400万个。肺泡面积生后1岁半达体表面积的2倍，3岁时达3倍，至成年达到10倍。肺泡直径新生肺泡直径为100μm，年长儿为100-200μm，成人为200-300μm。
肺组织的特点：弹力组织发良较差，血管组织丰富，有利于生长发育，整个肺脏含血量多而含气量相对较少，气体交换面积小，间质发育旺盛。因肺泡数量少而小，肺炎时，易致粘液阻塞。间质性炎病时易并发肺不张、肺气肿及肺后下方坠积瘀血等。
3.肺门：由支气管、大血管和几组淋巴结所组成。淋巴结构与肺部其他淋巴组织互相联系。当有呼吸道感染时，肺内淋巴结易出现炎症反应。
4.胸膜：新生儿及婴儿期胸膜腔相对宽大。壁层胸膜固定不够坚密，易于伸展，胸膜薄且较易移动。
5.纵膈：较成人相对宽大，柔软富于弹性。前纵膈上部包括胸腺、上腔静脉、升主动脉弓和前纵膈淋巴结。下部包括心脏及膈神经等。后纵膈包括气管、支气管、胸导管、降主动脉、迷走神经、交感神经、食道和后纵膈淋巴结等。当胸腔积液时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和大血管移位，因此引起心、血管功能障碍，甚至发生危象。婴儿期叶间胸膜炎较为多见。
6.胸廓：婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋骨呈水平位与脊柱几成直角(如成人深呼吸状态)，胸廓的前后径与横径几乎相等。肺脏相对较大，几乎填满整个胸腔。心脏呈横位，纵膈相对大，加之呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不够充分，尤以肺的下部(脊柱内侧)受限更甚，不能充分进行气体交换。这些都使小儿呼吸在生理和病理方面经常处于不利地位。随着小儿年龄增大，开始站立、行走，膈肌逐渐下降，3岁以后达第5肋间。肋骨倾斜，胸廓横经逐渐大于后前径逐渐接近成人。膈肌下降能增加吸入气体的容积，增加换气量。如膈肌收缩力弱、膈运动发生障碍(鼓肠、腹水、肝肿大等)都能使肺部换气量减少。
生理特点：
1.清除作用：呼吸支气管以上部位的粘膜上皮细胞具有粘膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。
2.肺回缩力的特点
儿童时期回缩力与胸廓回缩力之比，较成人为小，即肺处于膨胀状态。当需氧量增加时，因其缓冲气量较小，易出现换气不足。
3.肺泡表面活性物质：是覆盖在肺泡表面的一种软脂酰孵磷脂。具有调整肺泡表面张力大小与稳定的肺泡内压力的作用。
因此保持肺泡内压稳定，防止液体渗出，以免发生肺水肿和肺出血。
二、呼吸生理及肺功能特点
(一)呼吸生理特点
1.呼吸频率：小儿代谢旺盛，其代谢水平及需氧量接近成人。由于其解剖特点，小儿肺容量(仅成人1/6)及潮气量(潮气量绝对值6ml/kg)均较成人为小。为适应代谢的需要，只有采取增加呼吸频率来得到满足。年龄愈小，呼吸频率愈快。其频率随年龄增长而递减见表4-1。因此小儿应付额外负担的储备能力差。婴幼儿患肺炎时，其缺氧代偿呼吸量的增加，最多不超过2.5倍，故易发生呼吸衷竭。
表4-1不同年龄小儿每分钟呼吸次数平均值
| 。BALT中含有产生IgA细胞的前体细胞，当BALT的淋巴细胞到达支气管腔或固有层时，即成为产生IgA细胞的浆细胞，参与粘膜的局部免疫反应。在支气管分泌液中能检出各种免疫球蛋白。从浓度和功能上看分泌型IgA(S- IgA)是呼吸道局部抗感染的最重要的Ig。S- IgA具有凝集抗原作用，再借助于呼吸道粘液纤系统，可不断地将抗原排出体外。母乳特别是初乳中含有丰富的S- IgA，坚持母乳喂养有助于预防呼吸道疾病。
IgG是下呼吸道的主要抗体，对吸入下呼吸道中的病原体的清除作用很重要，如果抗原进入粘膜引起粘膜炎症反应，血清中的IgG渗出，可加强局部IgG的合成，这是第二道屏障。 IgM大部分在血管内，弥散到呼吸道分泌物中很少。S-IgA缺乏的人IgM含量代偿地增多。IgM是四链单位以共价键结合的五体，其凝集和沉淀抗原的作用很强。 呼吸道的细胞免疫目前所知尚少，支气管壁有许多淋巴组织，在抗原的剌激下，T淋巴细胞被致敏，释放出淋巴因子，并激活吞噬细胞而引起的免疫应答作用。 小儿从出生时开始，肺脏就能迅速清除胚胎肺内的液体而进行正常呼吸。出生后，凡侵入气管、支气管、肺泡中的内源性或外源性抗原物质都能加以清除，保证气体交换。这些都是由呼吸道的正常解剖生理功能和免疫功能共同完成的。小儿在不断发育过程中，这些功能也在不断地完善。应当了解这些特点。为小儿安排适当的护理、锻炼、预防和治疗。 四、临床意义 由于上述生理、解剖特点故临床表现出： (一)易发生呼吸道感染(炎症)因为：1.鼻腔小，无鼻毛对吸入空气温度与湿度调节功能差，粘膜柔嫩，受冷及干燥空气剌激易于发生炎症；2.对空气中带有生物的尘埃阻挡作用差，且局部免疫功能低下，S-IgA分泌少；3.纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎症易于下延。 (二)炎症发生后临床症状重。由于气道腔狭窄、血管丰富，即使是上呼吸道感染所致的鼻阻，也表现张口呼吸、吸吮困难、拒奶、烦躁不安。毛细支气管发育较气管、支气管，肺泡发育慢，下呼吸道炎症早期即出现通气障碍，表现气喘、呼吸困难等严重症状。肺部感染时易发生肺气肿或肺不张。 (三)上呼吸道感染易发生喉炎，出现声音嘶哑及吸气性呼吸困难。 (四)异物及炎症易发生在肺右侧。 (五)婴幼儿少见鼻窦炎，上呼吸道感染时易并发眼结合膜炎及中耳炎。 (六)因小儿肺脏本身就血多气少，肺炎时气体交换面积小，易使血氧下降，以致多脏器受累发生心衰、呼衰、消化道功能紊乱、肠麻及中毒性脑病等。 <校对时间：99-12-1 14:34 付怡 , 百拇医药 |