烧伤与冻伤
第一节 烧伤
一、概述：
烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3-5%。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般 在3～16%。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5 万人，烧伤发和率约60～80 %。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。
烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题，已取得了一些可喜成果。
我国的烧伤防治工作，实行预防为主的方针，采用中西医结合的方法进行治疗，积累了丰富的经验，取得了显著的成绩。已有烧伤总面积100%，Ⅱ度达96%的烧伤伤员抢救成功的报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90%以上的伤员，使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。
烧伤的治疗，不仅仅是为了挽救病员生命，还要尽可能减轻或避免畸形，恢复功能和劳动能力。烧伤早期的治疗，就应考虑到晚期外形容貌和功能恢复问题，以满足病人生理、心理、社会的需要。
二、致伤原因和伤情判断
(一)致伤原因：烧伤的致伤原因很多，根据全军烧伤整形专业组48978例住院烧伤病人统计，最常见的热力烧伤，占90%，如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；其次为化学烧伤，如强酸、强硷、磷、镁 等，占7%；再次为电烧伤，占4%；其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。其中生活上的烫伤和火焰烧伤占84%，但随着工农业生产的发展，非生活烧伤增多。应该指出，平时90%左右的烧(烫)伤是可以避免的。
(二)伤情判断：烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。
1.面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国人体表面积的计算常用中国九分法和手掌法、即简单实用、又便于记忆，两者常结合应用。
(1)中国九分法：即将全身体表面积划分为若干9%的倍数来计算(如表1-19)。
表1-19 人体表面积估计的中国九分法
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部 位 体表面积(%) 分部位 体表面积(%) |
| 头 颈 9×1 头 面 6 颈 部 3 |
| 上 肢 9×2 手 5(2.5×2) 前 臂 6(3×2) 上 臂 7(3.5×2) |
| 躯 干 9×3 躯 干 前 13 躯 干 后 13 会 阴 1 |
| 下 肢 9×5+1 足 7(3.5×2) 小 腿 13 (6.5×2) 大 腿 21 (10.5×2) 臀 部 5(2.5×2) |
成人：头颈9%；双上肢各占9%；躯干前后(各占13%)及会阴部(1%)占3×9%；臀部及双下肢占5×9%+1%(图1-49)
(2)手掌法：五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1%，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计(图1-50)。对小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。
(3)小儿面积估计：小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：
头面颈部面积%＝9+(12-年龄)
臀部及双下肢面积%＝46-(12-年龄)
2.烧伤深度的识别
我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为浅Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深达肌肉、骨质者仍按Ⅲ度计算。临床上为表达方便，将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅 烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤(图1-51)。
(1)Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层――角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3-5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。
(2)Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。
浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。
深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显， 痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛
图1-49 人体各部位体表面积估计
囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要18~24天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。
(3)Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂 ，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2～4周焦痂 溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。
图1-50 手掌法
以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在2～3周后创面属于深Ⅱ度或Ⅲ度将明朗。小儿皮肤薄，常易把Ⅲ度烧伤误认为深Ⅱ度烧伤，应特别注意。
图1-51 烧伤深度的三度四分法组织学示意图
3.烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外露部分，为最常见的烧伤部位。所谓特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，因为这些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时平时烧伤抢救中都必须加以注意。
烧伤的轻重，取决于烧伤面积、深度和特殊部位烧伤情况。面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情重；也与伤员的年龄、体质强弱、有无全并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。因此要从各方面去综合判断。
4.烧伤严重程度的分类：1970年全国烧伤会议提出的标准：
轻度烧伤 总面积9%以下的Ⅱ度烧伤
中度烧伤 总面积10～29%，或Ⅲ度烧伤面积10%以下。
重度烧伤 总面积30～49%，或Ⅲ度面积10～19%；或总面积不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。
特重烧伤 总面积50%以上，Ⅲ度20%以上。
三、现场急救与后送
(一)现场急救：
1.灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水(如自来水、河水、井水等)，水温5-200C， 冷敷或浸泡创面，需持续1/2-1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。
(1)一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。
(2)凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。
(3)磷烧伤：磷的特点是在空气中自然，在皮肤上越烧越深。磷可经创面吸收，造成肝、肾损害及中枢神经系统中毒症状。磷及磷的氧化物接触皮肤粘膜，均可造成烧伤。处理磷烧伤的创面宜用湿布复盖浸入水中，用1%硫酸铜溶液浸洗后移除黑色磷化铜颗粒，并用2-3%碳酸氢钠液中和磷酸。切忌将创面暴露于空气中，并忌用油膏包扎(磷溶于油脂类，溶解后被吸收)。用湿布掩盖口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用过锰酸钾液浸湿的布效果好。
(4)化学烧伤的急救：各种强酸硷烧及皮肤，应立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。沥青烧及皮肤时，亦迅速用水冲洗冷却，然后结合清创术用甘油或汽油洗去沥青。
2.保护创面：灭火后除必要时脱去衣服 (或顺衣缝剪开)外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。
3.止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。
4.补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液(如生理盐水、右旋醣酐、血浆等)。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5%葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。
烧伤饮料片：每片含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。
5.其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。
(二)伤员的后送与住院处理：
当从现场抢救出大批烧伤伤员时，对中小面积烧伤原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦。对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，有时需考虑转送到条件较好的医疗单位。 转送伤员时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中必要时应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。
伤员送到医院后处理：面积20%以下者，可口服烧伤饮料，创面清创后包扎或暴露。烧伤面积21-40%者，可口服补液加静脉输液，其静脉补液中以晶体为主，胶体可用右旋醣酐。面积在40%以上者，进行静脉输液，并应考虑输血，适量口服液体。
对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：
1.了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。
2.进行输液配血。有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。
3.酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。
4.放留置导尿管，记录每小时尿量，必要时测尿比重。
5.中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。给氧。
6.选用抗菌药物。如未注射过破伤风毒素时应予注射。
7.病情稳定或休克好转后，及早施行肢体环状焦痂切开减压，取暴露或包扎疗法。
8.做好各项病情观察(如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等)与详细记录。
四、烧伤病程及发病规律
烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化 (如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。
(一)休克期(体液渗出期)：烧伤后迅速发生体液渗出，可分为两个时期。①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5-羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40-60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1-2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分 ，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50-80%，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10%或小儿5% 以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2-4小时，重度烧伤在4-8小时即可陷入严重休克状态。
与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调，(低血钠和代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量 血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。
防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的能透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后， 体液渗出的速度一般以伤后6-8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36-48小时严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24-36小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。
(二)急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。
创面感染的主要来源为伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3-5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，内脏和防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。
除了上述起源于创面感染发展成全身性感染――败血症以外， 还存在肠源性烧伤 败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现 溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播 散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。
急性感染在水肿回收期为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3-4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。
(三)修复期
伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅Ⅱ度烧伤可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度烧伤，面积很小的(直径在3～5cm以内者)可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染或重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此，积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。
深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3-6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。
五、烧伤休克
(一)特点
1.休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。
2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与 烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2-3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。
3.有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。
(二)主要表现
1.脉搏(心率)增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次/分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。
2.尿量减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下)：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿, 百拇医药