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第四节 正常分娩的临床经过及处理
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第四节 正常分娩的临床经过及处理

正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前,往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状,称为分娩先兆。

一、分娩先兆

(一)不规律宫缩 分娩尚未发动,孕妇常出现不规律宫缩,其特点是收缩力弱,持续时间短,常少于30秒,且不规律,强度也不逐渐增加。常在夜间出现,清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张,给予镇静剂能抑制其发生。

(二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

(三)血性分泌物 在分娩开始前24~28小时,因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂而经阴道排出少量血液,又由于宫颈管开始开大,子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出,称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产

临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒以上,间歇5~6分钟左右,同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。临床上一般分三个阶段。

(一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5~6分钟的规律宫缩开始,到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧,扩张较慢,约需11~12小时;经产妇的子宫颈松,扩张较快,约需6~8小时。

(二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2小时,经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。

(三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5~15分钟,通常不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1.规律宫缩 产程开始时,子宫收缩力弱,间歇期较长,约5~6分钟,持续时间较短,约30秒。随着产程进展,间歇渐短,约2~3分钟,持续时间渐长,约50~60秒,且强度不断增加。当宫口近开全时,宫缩间歇仅1分钟或稍长,持续时间可达1分钟以上。

2. 宫颈扩张 当宫缩渐频且不断增强时,可通过肛查或阴道检查,来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下,逐渐短缩、展平、扩张,成为子宫下段的一部分(图58)。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右,即宫口开全,进入第二产程,子宫颈口边缘消失。

3.胎头下降 通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位,胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4. 破膜 宫缩时,子宫腔内的压力增高,胎先露部下降,将羊水阻断为前、后两部分,在先露部前面的羊水量不多,约100ml,称前羊水,形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时,前羊水囊的压力增加到一定程度,胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58 子宫下段 纵切面

(二)观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理:宫缩较紧者应先查胎位,后做肛诊,以子宫中开大的情况及先露部的高低,同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者,应作比较全面的检查:如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心,必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全,经产妇宫口开大在4cm以内者,均按待产处理。

2.待产

(1)血压 第一产程,宫缩时血压常升高0.65~1.3KPa(5~10mmHg),间歇期恢复。应每4~6小时测量一次。出现血压增高,应增加测量次数,并给予相应处理。

(2)排便 临产后,应鼓励产妇每2~6小时排尿一次,以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足4cm,经产妇宫口扩张不足2cm,应给予肥皂水灌肠,避免在分娩时排便污染,灌肠又能通过反射作用刺激宫缩,加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

(3)饮食 分娩消耗体力较大,鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物,并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息 临产后,宫缩不强,未破膜,可在室内活动,能促进产程进展。若初产妇宫口近开全,经产妇宫口开大4cm,应卧床待产,可左侧卧位。如产程长,产妇休息不佳,应给镇静剂,以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴 剃净阴毛。

3.产程观察

(1)子宫收缩 简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上,宫缩时子宫体部隆起变硬,间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间,并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张,喊叫不安,应指导孕妇在宫缩时作深呼吸,或双手轻揉下腹部,以减轻不适感。

(2)胎心 胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后,潜伏期每1~2小时听一次胎心,进入活跃期每15~30分钟听一次,在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120~160次。若胎心率低于120次或高于160次,均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线,可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

(3)宫颈扩张及胎头下降 产程图(图59)以临产时间(小时)为横座标,以宫颈扩张程度(cm)为纵座标在左侧,胎头下降程度在右侧,划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线,是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。

图59 产 程 图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2~3小时开大1cm,约需8小时,最大时限为16小时,超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全,此期约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段:最初是加速阶段,是指从宫颈扩张3cm至4cm,约需1.5~2小时;接着是最大倾斜阶段,是指从宫颈扩张4cm至9cm,在产程图上显示倾斜上升曲线,约2小时;最后是减缓阶段,是指从宫颈扩张9cm至10cm,需30分钟,然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。

[附]肛指检查

(一)肛指检查及目的 临产后,根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况,适时在宫缩时行肛指检查,次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次,经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“O”点。在棘上1cm者“ – 1”,棘下1cm者为“+ 1”,依次类推(图60)。当儿头颅顶骨在棘平时,表示儿头的最大断面已通过骨盆入口,称衔接(图61)。在此情况下胎儿的娩出多无问题。

图60  胎头高低的判定

图61 胎头“衔接”示意图

(二)肛指检查方法 以清洁纸覆盖阴道口,食指戴肛指套,蘸肥皂水或润滑油,轻轻伸入直肠,食指腹面向上,沿直肠前壁触胎儿先露部(图62),如为头则硬;臀则软,表面不规则,可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷,来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度(图63)。宫口开全后,手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊,而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者,忌肛查。

 

图62 肛指检查

图63 来回触摸宫口边缘,估计开大程度

[附]阴道检查

临产后如肛查不满意或有以下情况,可进行阴道检查,但必须严密消毒,避免宫内感染。

1.产时胎头不衔接,可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小;

2.肛查不能确定胎位及宫口扩张程度;

3.寻找胎儿宫内窒息原因;

4.在产前阴道出血须查清原因者;

5.在决定手术前。

(4)破膜 胎膜多在第一产程末,即宫口近开全宫缩时自然破裂,前羊水流出。破膜时,应立即听胎心,并观察羊水的性状、颜色和量,记录破膜时间。若先露为头,羊水呈黄绿色,混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂,并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者,需卧床并将孕妇臀部抬高,预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者,应给予抗生素预防感染。

五、第二产程的临床经过及处理

(一)临床表现 宫口开全后,宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破,进行人工破膜。前羊水流出,先露下降,宫缩较前增强,可持续一分钟以上,间歇1~2分钟,先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠,产妇产生便意,肛门渐放松张开,尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气,腹压增加,协同宫缩迫使胎儿进一步下降(图58)。随着产程进展,会阴膨隆并变薄,胎头宫缩露出阴道口,在间歇期,胎头又缩回阴道内,称拨露(图64),当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩,称着冠(图64)。此后会阴极度扩张,再经1~2次宫缩胎头复位和外旋转,前肩后肩胎体相继娩出,随后羊水流尽,子宫迅速缩小,宫底降至平脐。

图64 儿头娩出

经产妇的第二产程,上述临床经过不易截然分开,有时仅需几次宫缩,即可完成胎头娩出。

(二)观察产程进展及处理

1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强,须注意胎儿有无急性缺氧,应勤听胎心,一般5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪监测。如有异常,应设法迅速结束分娩。

2.指导产妇屏气 宫口开全后,指导产妇宫缩期屏气,增加腹压。防止用力不当,消耗体力,影响产程进展。若第二产程延长,应寻找原因,尽快采取措施结束分娩,防止胎头过度受压。

3.接产准备 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张至4~5cm,应将产妇送至产床,作好接产准备。宫缩紧,分娩进展较快者,应适当提前作好准备。

产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍(图65),也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1:1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单,先辅臀下,继之覆盖大腿,最后盖下腹,露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后,打开产包,铺好消毒巾准备接生。

4. 接产 保证胎儿安全娩出,防止产道损伤。接产要领是:保护会阴同时,协助胎头俯曲,让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

图65 外阴部 冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时,若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时,应开始保护会阴。保护会阴方法是:在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支撑在产床上,拇指与其余四指分开,利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松,以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时,左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气解释腹压作用,让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手仍应注意保护会阴,不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩自耻骨弓下先娩出,继之再向上托胎颈,使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,右手方可放松,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出(图66-69)。

 

图66 保护会阴

图67 协助儿头仰伸娩出

 

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩,右手保护会阴

图69 娩出后肩,注意保护会阴

当胎头娩出时,若脐带绕颈一周且较松,可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上,可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带,注意不要伤及胎儿颈部,再松解脐带后协助胎肩娩出(图70)。

5.会阴切开术

初产妇会阴较紧,对胎儿娩出阻力较大,有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出,还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整,较裂伤易于对合,愈合也较好。

(1)切开指征

①会阴紧,不切开将发生会阴严重撕裂者。

②第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。

③臀位初产、手术产(如产钳术)、早产(以减少颅内损伤)等。

(2)切开部位

多行侧切,有时行正中切开(图71)。

 

图70 脐带绕颈自头部滑下

图71 会阴切开部位示意图

①会阴侧切开 自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向(与会阴正中切线成45~60°角)剪开,切口长3~4cm。

②会阴正中切开 在会阴正中线切开,切口长2~3cm。优点是缝合简便、愈合良好,但如保护不好,有向下延伸造成三度会阴撕裂的危险。

(3)手术步骤

①麻醉 用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉(图72、73)。较小的会阴切开,局部浸润即可。

术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘,另一手持接上20~22号长针头的针筒,由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入,先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针,直达其内下方,注入0.5%~1%奴夫卡因溶液10ml,再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针,较易达到坐骨棘。

②切开 切开时间应在儿头露出会阴部约5~6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血,过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间,二指略展开,使会阴稍隆起,然后用绷带剪(或普通剪)剪开(图74)。剪开后用纱布压迫止血,必要时结扎止血。

图72 在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

图73 会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图 

③缝合 用左手两指分开阴道,找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以0号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口(以处女膜为标志)然后将深部组织作2~3层间断缝合,最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合(图75~77)。缝合注意将组织对齐,不要过紧但不能留有死腔,以免出血或形成血肿。

图74 会阴 侧 切开

6.新生儿处理

(1)呼吸道处理 胎儿娩出后,将胎儿置于平台上,及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水,以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时,可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器,表示呼吸道已畅通。

图75 开始缝阴道粘膜

图76 缝会阴部深层组织

图77 缝皮

(2)脐带处理 在清理呼吸道之后,用两把止血钳夹住脐带,在两钳之间剪断。用75%酒精在脐根部消毒,用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道,然后再扎一道(图78)。注意要扎紧,以防滑脱出血,但也不宜用力过大,以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断,断面涂以2.5%碘酊及酒精,或涂20%高锰酸钾溶液,注意勿涂到周围皮肤上,以免烧伤。干后用纱布覆盖,用脐带布包扎。

 

图78 结扎 脐带

图79 结扎脐带

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线     B 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带

  C 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 D 被勒紧的脐带

  E 盖上“脐带帽”后扎紧

近年来,有用汽门芯橡皮圈来处理脐带,方法简便有效,如下图(图79)。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈,穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上,钳夹脐带,切断后碘酒酒精消毒,将皮圈拉绕过止血钳,抽除丝线,最后用脐带布包扎好。

(3)预防眼结膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是淋菌性结膜炎。

(4)Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度,是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据,每项为0~2分。满分10分,属正常新生儿。7~9分为轻度窒息,需一般处理。4~7分为中度窒息,需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息,须紧急抢救(详见新生儿窒息章节)。7分以下应在出生后5分钟再评分。

(5)入新生儿室前及入室处理 擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上,系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室,并进行体格检查,包括①测体重、身长及头径,注意新生儿是否成熟,与孕周数是否相符;②检查头部:枕先露的胎头,为适应产道形状,常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫,则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤,多在1~2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度;③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况,注意有无损伤等;④注意有无畸形,如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足内翻等。

新生儿Apgar氏评分法

应 得 分 数

0 分

1 分

2 分

每分钟心率

呼 吸

肌张力

喉反射

皮肤颜色

0

0

松驰

无反射

口唇青紫、全身苍白

少于100次

浅慢且不规则

四肢稍屈

有些动作

躯干红,四肢紫

100次及以上

四肢活动

咳嗽、恶心

全身红润

六、第三产程的临床经过及处理

(一)临床表现

胎儿娩出后,子宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血,形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩,增加剥离面积,致使胎盘完全剥离而排出(图80)。

图80 胎盘娩出过程

(二)胎盘剥离征象

1.子宫收缩、变硬、宫体变窄变长,因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升;
2.少量血液从阴道内流出。
3.露于阴道外的脐带向外脱出;
4.按压宫底可见脐带向外伸延,进一步按压可逼出胎盘。

(三)处理

1.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出,可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。

当确定胎盘已完全剥离时,子宫缩时将左手握住子宫底,拇指放于子宫前壁,其余四指放于子宫后壁按压子宫底部,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时,接产者用双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外牵拉,协助胎膜完整剥离排出(图81~82)。若在胎膜排出过程中,发现胎膜部分断裂,可用血管钳夹住断端,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后,按摩子宫刺激其收缩,减少出血。如宫缩不佳,可注射宫缩剂。测量出血量。

图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

2.检查胎盘胎膜 将胎盘辅平,母体面向上,注意各叶能否对合,有无缺损。然后将胎膜提起,检查是否完整,同时注意有无异常血管通过胎膜,如有血管断端者,说明可能有“副胎盘”残留在宫内(图83)。如胎盘不完整或大部分胎膜残留,须在严密消毒下,徒手或用器械进入宫腔取出,以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留,可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

 

图83 胎盘及副胎盘     图84 Ⅲ度会阴撕裂

3.会阴裂伤的处理 会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤,如有裂伤,应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度:

Ⅰ度 粘膜及皮肤裂伤

Ⅱ度 肌肉层裂伤

Ⅲ度 肛门括约肌断裂,甚至涉及直肠前壁(图84)。

Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系,按解剖关系缝合。

Ⅲ度会阴裂伤的处理:

先用00号铬制肠线缝合直肠壁(不穿透粘膜),然后找出回缩的肛门括约肌断端,用1号肠线间断缝合2~3针,或作“8”字缝合,继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体,最后用丝线缝皮(图84)。术后服新

图85 Ⅲ度会阴撕裂修复

霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3~4日,鸦片酊0.5~1.0ml,每日2~3次,连服4~5日,第四天起,每晚服液体石腊10~15ml,以润滑肠道,使排软便。一周内欲大便者,应先从肛门注入甘油或植物油30ml,以助排便,第5~6天拆除皮肤缝线。

4.产后观察 产后应密切观察子宫收缩及出血情况,如无异常,2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况(主要是出血)的出现。

最近修改时间:99-11-30 16:17:02 刘小琴 校对

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