第十五章 眼外伤(ocular trauma)
第一节 概述
一、临床重要性和特点
外环境中的机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害，可统称为眼外伤。由于眼的位置暴露，结构极为精细脆弱，无论平时或战时，眼外伤都很多见，而且往往造成视力障碍、失明甚至眼球丧失。因此，预防和正确处理外伤，对于保护和挽救视力具有重要的临床和社会意义。
在临床上，眼外伤具有以下特点：
1.病人多为男性、青少年或壮年，多数为一眼外伤。由此造成劳动能力或战斗力的损失，并给个人、家庭和社会带来各种负担。
2.眼球钝挫伤、眼球穿孔伤、球内异物、酸或硷化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤，可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死，引起视力丧失。
3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在战时可发生复合伤或多处伤，在平时的爆炸伤或车祸时，也会出现伤情非常复杂的情况。
4.伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症，感染，增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的康复。
5.正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。眼球对药物的透入性有限。对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。
二、眼外伤分类
一般根据眼外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性眼外伤两大类。还可根据伤情轻重、损伤部位等再分类。如：
机械性眼外伤
挫伤
穿孔伤
异物伤
非机械性眼外伤
热烧伤
化学伤(酸、硷)
辐射伤
毒气伤等
根据眼外伤的轻重可分为轻、中、重三类
轻伤包括眼睑擦伤及瘀血，结膜下出血, 结膜及角膜表面异物,角膜上皮擦伤, 眼睑Ⅰ度热烧伤，刺激性毒气伤，电光性眼炎等。
中度伤包括眼睑(及泪小管)撕裂伤，眼睑Ⅱ度烧伤，球结膜撕裂，角膜浅层异物等。
重伤包括眼睑广泛撕脱或缺损，眼睑Ⅲ度烧作伤，眼球穿孔伤，球内异物，眼球钝挫伤(伴眼内出血)，眼球Ⅱ度以上热烧伤或化学烧伤，辐射伤和严重的军事毒气伤，眼眶骨折等。
三、检查与处理原则
(一)眼外伤的检查
应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下，有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。
1.病史询问致伤原因、部位、时间，是否经过处理，以往的视力状况及眼病史，有无全身性疾病等。
2.全身情况 尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及多处伤的情况，注意有无重要脏器及其他器官损伤，有无休克及出血，应由有关专科首先检查和处理。
3.视力 应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查，可查数指、光感等，判断视力状态。
4.外眼 在灯光照明下，记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况，应描述、绘图，涉及整形时应照相记录。
5.眼球 位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。
6.影像学检查及其他辅助检查 如超声波、X线照相、CT或MRI FACE="宋体">检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。
(二)急救原则
1.有休克和重要脏器损伤时，应首先抢救生命。
2.对化学伤，应分秒必争地用大量的水冲洗，至少15 分钟。
3.对眼球穿孔伤，切忌挤压，可滴0.5%的卡因液，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除。滴抗生素眼液后，包扎紧双眼，送专科处理。
4.对开放性眼外伤，应肌肉注射抗破伤风血清。
(三)处理注意事项
1.眼睑血液循环丰富，组织修复力强，而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如曝露性角膜炎，因此清创缝合时应分层对合复位，不可将组织剪除或丢弃。
2.对眼球穿孔伤，应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后眼睑。
3.对眼球破裂伤，眼球壁不规则裂开或有很长裂口，眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出，眼球的解剖和功能确无望恢复时，可考虑做眼球摘出术，由于近年显微手术及玻璃体手术的进步，一些眼球破裂伤也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘出术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘出手术应由眼科医生进行。
4.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。
5.其它注意事项见各节 。
四、预防
大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育，制订各项操作规章制度，完善防护措施，能够有效地减少眼外伤。近年对各类眼外伤的流行病学研究，如对体育运动所致的眼外伤，工农业生产中的眼外伤，儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。
基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作，如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理；安装适当的照明和通风设备；配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等；严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站，配备急救箱，一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。
预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务，要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等，对儿童眼外伤应及时到专科治疗，以挽救伤眼，防治弱视的发生。
五、战时眼外伤的分级治疗
战时伤员都属急诊范围，数量又较集中，需按照抢救、分类救治和后送治疗康复的程疗进行，使伤员得到及时正确的治疗。
1.战时救护 以抢救下伤员为主，通过战斗人员自救及卫生员的救护，使伤员脱离阵地。有条件时，包扎双眼后送。
2.救护所救治 营救护所位于阵地前沿，对救下的伤员进行紧急处理。对化学、毒剂伤，一律立即用水冲洗；对眼球穿破伤，点抗生素眼液，一律双眼包扎，用担架后送。
在团救护所，主要对伤员进行检查分类，填写伤票，可用冲洗方法除去结膜或角膜表面异物，对眼球穿破伤点散瞳剂，双眼重新包扎，全身应用抗生素，注射破伤风抗素血清等。
在师救护所(师医院)做一般抢救工作及部分眼科治疗。对重度眼外伤可直接转送有眼科医师的医院。经过眼科训练的军医可做简单眼睑裂伤的清创缝合手术。
3.一线及二线医院 一线医院由野战医院担任，应根据眼科的人员和装备条件，部分地执行眼科工作，对重度眼外伤伤员仍要尽快后送。二线医院多由驻军医院担任，可进行的专科工作如：救治眼部化学伤及毒剂伤、外伤性高眼压；补充或纠正前段阶梯治疗的不足如眼睑裂伤逢合对位不理想，抗感染措施不够；进一步处理各种眼部炎症，如外伤性葡萄膜炎；此外还可进行前房积血穿刺术，简单角膜裂伤的逢合术等。对复杂情况仍应后送处理。
4.后方医院 应能采用现代设备和技术，对眼战伤进行全面检查和治疗，以尽可能地挽救伤员的眼部解部和功能。
六、低视力与防盲治盲
根据世界卫生组织(1973)制定的标准，凡最好矫正视力在0.05 以上但低于0.3,称为“低视力”。最好矫正视力在0.05 以下，或视野小于10°，则为“盲”。我国自1979年起也采用此标准。
盲人的多少反映社会的经济及人民的文化生活水平。盲给病人、家庭和社会带来的痛苦和负担；防盲治盲是医务人员的重要任务。随着我国经济的发展和人民生活的改善，以往的致盲性眼病如沙眼等传染性眼病、由营养不良引起的角膜软化症已经少见，致盲人数已有减少。
据近年调查，当前我国主要的致盲眼病依次是，白内障、角膜病、青光眼、眼外伤、沙眼和遗传性眼病等。需要指出，眼外伤是单眼盲的最重要原因，病人主要是青少年及状年男性，防治眼外伤是防盲治盲的重要内容。
低视力虽未达盲目，但也属于防盲工作的一项内容。正确的诊治可避免疾病发展成盲；同时能改善病人的工作和生活能力。我国已逐步开展低视力的诊疗工作。凡是各种眼病经治疗病情稳定或基本无法治疗时，即可在低视力门诊就医。常见的疾病包括先天性眼病、眼球震颤、先天性白内障、视神经萎缩、眼白化病、原发性视网膜色素变性，黄斑变性，青光眼，糖尿病性眼底病变，高度近视，白内障术后无晶体眼等。
对低视力的处理不是针对眼病本身，而是通过光学或非光学手段，放大观察目标的影像或增加目标影像的对比度，以改善病人的视力。这类装置或设备统称作助视器。助视器主要分两大类，即光学助视器，如眼镜，角膜接触镜，望远镜，放大镜等；另一类为非光学助视器，如大字印刷品，专用照明灯，阅读裂口器，闭路电视等。据统计，我国目前低视力病人约有1千万，各种国产助视器也已相继问世，随着物质文化水平的提高和康复事业的发展，低视力的诊疗工作会得到较大的进步。
校对时间：00-09-30 09:44:4220 Mar 2001 21:22:35 +0800 惠冬莉
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