第三节 口腔粘膜病(Diseases of Oral Mucosa)
口腔粘膜病是指除肿瘤以外，发生在口腔粘膜和软组织的疾病。口腔粘膜病病种较多，患病率较低，病损多种多样，病因复杂，有些病与全身因素关系密切,在诊治过程中要有整体观念，现将几种常见的口腔粘膜病介绍如下。
一、复发性口疮(Recurrent Aphthae)
复发性口疮是口腔粘膜病中最常见的一种疾病，具有复发性和自限性，又称复发性阿弗他溃疡。
病因
本病的病因和发病机理目前尚不清楚，可能与免疫功能异常、遗传、胃肠功能紊乱、内分泌失调(有些妇女发病与月经周期有关)、精神紧张、睡眠不足，某些维生素和微量元素缺乏，感染等有关。
临床表现
(一)轻型(小型)口疮：此型最多见，好发唇、颊、舌、口底等非角化粘膜区，牙龈及硬腭少见。病损开始为小充血点，局部有烧灼感，随后病变扩大，形成表浅溃疡。典型溃疡为圆形或椭圆形，直径2～5mm，稍凹下，表面覆盖一层淡黄色假膜，周围粘膜充血呈红晕状，疼痛明显，影响说话、进食。溃疡一般持续7～10天可不治自愈，称自限性，愈合后不留疤痕，但间隔一段时间又复发，称复发性，两次发作期间称间歇期，间歇期之长短，各人不一，在不断复发过程中，间歇期逐渐缩短，甚至无间歇期，溃疡此起彼伏，连续不断。溃疡数目不多，约1～5个。
(二)重型(大型)口疮：该型又称复发坏死性粘膜腺周围炎(Periadenitis.Mucosa Necroti-ca Recurrens,PMNR)或腺周口疮。此型较少见，溃疡面大而深，直径可达10～30mm，深及粘膜下层的粘液腺或腺周组织，溃疡底微硬，边缘不齐且微显隆起(附图3)，愈合后常留下疤痕，溃疡疼痛较剧，病程可长达数月或更久，但仍有自限性、复发性，这型溃疡有由口腔前份向后份发展的倾向，经多年发作后溃疡常发生在舌腭弓、软腭、悬雍量等部位，溃疡数目为1～2个大溃疡，周围或有数个小溃疡，患者全身情况好。此型可通过溃疡的好发部位、溃疡特点、有无复发性、自限性、全身情况及活检与特异性溃疡或肿瘤鉴别。
附图3 复发性口疮
(三)疱疹样口炎：亦称口炎性口疮，疱疹样口疮。此型特点为溃疡数目多，可达数十甚至上百个，散在分布于口腔粘膜的任何部位，以舌腹、口底多见。溃疡较小，直径仅1～2mm，可融合成较大的溃疡，周围粘膜充血，溃疡持续7～14天，较轻型口疮疼痛剧烈，个别患者有头痛发烧等全身症状。
此外，尚有一种口腔反复发生溃疡的病，1937年首次由Behcet 报道，称为白塞综合征(Be-hcet’s Symdrome)，其四大主要症状为口腔溃疡，各型复发性口疮均可出现；眼睛症状主要是反复发生虹膜睫状体炎、前房积脓或结合膜炎；生殖器症状主要是在外阴部及肛周皮肤粘膜上发生孤立而疼痛的小溃疡，男性主要在阴囊、龟头、阴茎，女性主要在大小阴唇等部位；皮肤可出现结节性红斑、毛囊炎、注射部位出现针刺反应；此外尚可出现一些次要症状如四肢大关节炎、消化道溃疡，并可累及心血管、神经系统、肺、泌尿生殖系统等，上述症状不一定同时出现，而口腔病损往往是最早发生者。
治疗
(一)全身治疗：应尽可能找出某些全身因素予以消除，并针对有关因素进行治疗。
1.免疫调节剂：如左旋咪唑50mg,3/d，连服3天，停药11天，反复6次为一疗程；转移因子2ml上臂内侧皮下注射，2/w，20次为一疗程；胸腺肽2ml肌肉注射，隔日一次，15次为一疗程。
2.免疫抑制剂：皮质激素用于发作较重而无其他禁忌证的患者，强地松5～10mg，3/d或地塞米松0.75mg，3/d，口服3～5天，控制病情后即可逐渐减量；环磷酰胺和硫唑嘌呤25～50mg，3/d；昆明山海棠500～750mg，3/d。
3.其他：补充各种维生素B、C、E、叶酸等，如有缺铁或锌者，亦可补铁或锌制剂等。
4.中医辩证施治：可分别给以清热泻火、凉血通便、养阴清热、益气健脾、和胃清热等方剂。
(三)局部治疗：可消炎止痛、促进溃疡愈合。
1.药膜：如局部贴敷金霉素、螺旋霉素、氟哌酸、利福平、洗必太、雌激素等药膜。
2.含漱涂擦剂：如0.2%洗必太液、2%四环素或金霉素液漱口、2.5%金霉素甘油涂擦；如溃疡多、疼痛重者用1%普鲁卡因液含漱几分钟即可止痛。
3.涂擦中药粉剂：如溃疡散、锡类散、冰硼散等。
4.皮质激素：如用强地松龙或去炎舒松和1%普鲁卡因液各0.5～1ml病损下注射，1/w亦可用各种含化的片剂、糊剂、喷雾剂等。
5.腐蚀剂：偶发单个小溃疡早期在1～2%地卡因液表面麻醉下，用探针尖蘸少许50～100%三氯醋酸或10%硝酸银，点于溃疡中心，待溃疡面变白后，立即拿出探针，拭干即可。
6.氦氛激光局部照射。
二、单纯疱疹(Herpes Simplex)
病因
本病主要是由单纯疱疹Ⅰ型病毒感染所致，近年发现也有Ⅱ型病毒感染。通过飞沫或接触传染。大多数人初次感染，没有任何症状，病毒潜藏于宿主的神经细胞，泪腺或涎腺组织内，这时称为隐性感染。当机体抵抗力下降，如发烧、消化不良等情况下即易诱发本病。
临床表现
临床上有两种类型。
(一)唇疱疹：多见于成人，一般无明显的全身症状。好发于咀唇和口周皮肤上，如唇红皮肤交界、口角、鼻翼、鼻唇沟和颏部等处。开始皮肤发红、发痒、有烧灼感，随即出现水疱，疱小成簇，疱液清亮，以后浑浊，最后结成黄色痂皮，不久痂皮脱落而愈合，局部留下暂时性色素沉着。病程1-2周，如合并感染，病程往往延长。
(二)疱疹性口炎：多见于6岁以下儿童，尤其是6个月至2岁，多为原发性。开始多有发烧、头痛、全身不适等先驱症状，2～3天后口腔开始出现症状，初起口腔粘膜呈片状充血，随后出现成簇的小水疱，水疱迅速破裂，形成表浅的小溃疡，直径约1～2mm，溃疡可相互融合成边缘呈多环状的较大溃疡，上有假膜覆盖，颌下淋巴结肿大，患儿因痛而哭闹、拒食、流涎、病程一般1～2周，有的病损延及牙龈，牙龈边缘红肿易出血，甚至出现小溃疡，又称疱疹性龈口炎(附图4)
附图4 疱疹性口炎
治疗
(一)全身治疗
1.板兰根制剂：2ml,2/d肌肉注射，小儿可酌情减量，或用冲剂1包，2/d冲服。
2.病毒灵0.1,3/d口服，儿童每日每公斤体重10mg。
3.全身及时补充维素素C和复合维生素B等。
4.反复发作者可用转移因子、左旋咪唑、干扰素等治疗。
(二)局部治疗
1.保持口腔清洁，可涂2.5%金霉素甘油、2%四环素液，疱疹净(0.1%滴眼剂)，成人可贴各种消炎药膜，疼痛剧烈者以1%普鲁卡因液含漱。
2.唇疮疹早期局部可涂10%樟脑酊或2%碘酊；或用0.025%硫酸锌湿敷。
三、坏死性龈口炎(Necrotic Gingivo-Stomatitis)
这是一种坏死性炎症，若发生在牙龈边缘称为坏死性龈炎，若发生在口腔粘膜称为坏死性口炎。
病因
本病是由奋森螺旋体和厌氧菌梭形杆菌引起，此两种微生物平时可存活于牙间隙、龈沟与牙周袋内，当全身抵抗力降低、口腔卫生差时易繁殖致病。最近亦有报道患处中间普里沃菌增多。
临床表现
(一)急性坏死性龈口炎：多见于儿童，早期牙龈边缘及龈乳头红肿，以后迅速坏死，使龈缘变平，龈乳头刀削样缺损，表现覆以灰褐色污秽假膜(附图5)，患处牙龈极易出血，疼痛明显，口内有特殊口臭，此为坏死性龈炎，如得不到控制甚至可使牙槽骨暴露、骨坏死、牙齿松动脱落。有的患者还可波及与牙龈病损相应的唇、颊粘膜，使局部粘膜坏死，溃疡较深，上覆灰黑色假膜，周围粘膜充血、水肿，此称坏死性龈口炎。重症者可有低热、疲乏、颌下淋巴结肿大和白细胞轻度增高。
附图5 坏死性龈口炎
(二)慢性坏死性龈炎：多发生于成人个别牙齿，牙龈缘及乳头轻度坏死，出血、疼痛、口臭等症状均较轻，易被忽视。若不及时治疗可发展到牙周炎。
治疗
1.急性期可先轻轻除去坏死组织并初步刮除大块牙石，局部用1～3%过氧化氢溶液冲洗和含漱，涂2%龙胆紫或1%碘酊。
2.全身补充维生素C和B，重症者可口服甲硝唑0.2,3/d或肌肉注射青霉素。
四、口腔念珠菌病(Oral Candidiasis)
口腔念珠菌病是由念珠菌属，主要是白色念珠菌感染所引起的口腔粘膜病，种类较多，最常见的一种类型为急性假膜型念珠菌性口炎，又称雪口或鹅口疮(Thrush)，现重点介绍如下。
病因
病原为白色念珠菌，常寄生在正常人的口腔、肠道、阴道和皮肤等处，平时此菌与口内其他微生物存在拮抗作用，保持平衡状态，故不发病。该菌在酸性环境下易于生长，当口腔不洁、长期使用广谱抗生素致使菌群失调、长期使用免疫抑制剂或放射治疗使免疫机制受抑制、原发性免疫功能缺陷、糖尿病或恶病质等全身严重疾患、假牙下方pH偏低等情况时该菌就会大量繁殖而致病。
婴儿雪口病，常是在分娩过程中为阴道白色念珠菌感染所致，也可通过被白色念珠菌污染的哺乳器或母亲乳头而引起感染。
临床表现
本病多见于婴幼儿，好发于唇、颊、舌、腭粘膜。其特征是病区粘膜先有充血、水肿，随即出现许多白色小点。小点略为高起，状似凝乳，可融合成白色绒面状假膜，边界清楚，状若铺雪(附图6)，此膜不易拭去，勉强撕去时，可见出血面，不久再度形成白色假膜。一般病人不感疼痛，全身症状亦不明显。个别小儿可有低热、哭闹、拒食、口腔干燥等症状。
附图6 雪口(左颊)
治疗
(一)全身治疗
1.去除或改善可能的诱发因素，如停用抗生素等。
2.严重病员可含化口服制霉菌素，成人25～50万单位， 3～4/d，1～3岁小儿10万单位，4/d，一岁以下小儿7.5万单位，4/d。
3.克霉唑片含化口服，成人0.5～1g，3/d，小儿每天每公斤体重60mg。
4.反复发作，症状严重的病员，要考虑是否有免疫缺陷，可试用转移因子2～4ml，上臂内侧皮下注射，1～2/W。
(二)局部治疗
1.局部用2～4%碳酸氢钠溶液清洗口腔，使碱性环境不利于念珠菌生长，然后涂2%龙胆紫液。
2.也可用每亳升含10万单位制霉素溶液或甘油局部涂布。亦可涂5%克霉唑软膏。
预防
喂乳时要注意乳头清洁，哺乳器消毒，集体生活儿童应餐具消毒。
五、膜性口炎(Membranous Stomatitis)
膜性口炎是由几种球菌引起的口腔粘膜急性炎症，以形成假膜病损为特点故而得名，又称为假膜性口炎、球菌性口炎。
病因
由金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等所引起的球菌性感染。在机体抵抗力降低时细菌生长活跃或感染毒力增加而发病。一般为混合感染。有时是其他口腔粘膜病继发感染。
临床表现
多见于婴幼儿，发病急速、体温升高、疼痛明显，影响说话、进食。小儿可有哭闹、烦燥、拒食、流涎等现象。首先是粘膜发生大片充血水肿，以后出现浅层糜烂，表现复盖有黄色假膜(附图7)，此膜光滑，较为致密，微高出粘膜表面，界线清楚，用棉花颇易拭去。周围粘膜充血明显。颌下淋巴结肿大、压痛。血液检查：白细胞总数升高。取假膜涂片检查，可发现大量细菌。
附图7 膜性口炎
治疗
1.选用抗菌药物，必要时可进行细菌培养并作药敏试验。
2.注意全身情况，必要时需补液并补充足量的维生素。
3.加强口腔卫生，可用2%四环素液涂布或0.2%洗必太液漱口。贴口腔药膜，敷中药溃疡散等。
4.饭前用1%普鲁卡因液含漱以减轻疼痛。
六、变态反应性口炎(Allergic Stomatitis)
变态反应性口炎是指过敏体质的机体通过接触、口服或注射等不同途径接触变应原后所产生的口腔粘膜变态反应性炎症。主要由Ⅰ型(速发型)和Ⅳ型(迟发型)变态反应所致。
临床表现
(一)药物过敏性口炎(药物性口炎)：属Ⅰ型变态反应，也可能是混合型。致敏药物多由磺胺类、解热止痛剂(水杨酸类、氨基比林等)、抗生素、巴比妥类等引起。患者用药后有一定潜伏期，潜伏期可长可短，可在24h内发病，甚至几分钟发病。主要病损为红斑、水肿和大小不等的水疱，水疱破裂形成糜烂或溃疡面，自觉胀痛。有的患者病损仅出现在口腔，有的患者生殖器出现红斑、水疱和糜烂面，眼有结合膜炎，皮肤有小红斑、丘疹和水疱，重者可发生剥脱性皮炎或表皮坏死松解症。
另一种药物过敏表现为固定性药疹，每次发病多在同一部位，惯发于皮肤粘膜交界处如口周及四肢，表现为水肿性红斑，中央可起大疱、愈后留有色素沉着。局部有灼热。痒感。
(二)接触性口炎：主要是Ⅳ型变态反应引起，常见致敏物质有甲基丙烯酸甲酯，自凝丙烯酸酯、银汞合金、唇膏、泡泡糖等。在接触致敏物质半天甚至24h以上，再接触过敏原即可发生反应，接触部位粘膜发红、水肿、在红斑上中发生水疱，糜烂或溃疡、自觉灼痛。临床上用银汞合金作充填术后可见在接触的粘膜上出现类似扁平苔藓病损，去除银汞充填物改用树脂充填，则病损可消退。
变态反应性口炎可根据用药名、发作史和临床表现来诊断，此外尚可将可疑致敏物质固定于患者前臂屈侧皮肤上作斑贴试验，于48或72h观察反应有助于诊断。
治疗
(一)停用致敏药物
(二)全身治疗
1.口服抗组织胺药物，如扑而敏、盐酸笨海拉明、噻根啶、息斯敏等和大量维生素C及复合维生素B；或用105葡萄糖酸钙加抗环血酸缓慢静注。
2.病情较重者可给予皮质激素，如氢化可的松或地塞米松静滴，待病情好转后改用强的松或地塞米松口服；输液可促进致敏药物排泄，有益于患者康复。
3.并发感染者需加用抗生素。
(三)局部治疗：主要应用消炎制剂，如1%普鲁卡因液饭前含漱，局部贴各种消炎药膜，敷中药溃疡散等。
七、扁平苔癣(Lichen Planus)
扁平苔癣是一种病变表浅、发展缓慢的皮肤粘膜病。可单独或同时发生于皮肤、口腔粘膜。多见于中年妇女。
病因
病因不明，一般认为与神经精神因素、内分泌紊乱、免疫学异常、消化道疾患等有关。
临床表现
好发于颊粘膜(附图8)，常呈对称性，亦可见于舌前部、唇、牙龈、腭等处。一般无自觉症状，偶有粗糙感。如有充血、糜烂、则有灼痛，在进食刺激性食物时尤为明显。病变主要表现是由角化不良和角化过度所形成的白色、针尖大小丘疹，这些丘疹排列成线状条纹，条纹相互交织成环状、树枝状或网状花纹。病变基部粘膜仍然柔软而有弹性。花纹基部粘膜正常的称为普通型，粘膜充血的称为充血型，糜烂的称为糜烂型，经常起水疱的称为疱型。舌背有舌乳头萎缩而微显凹下，表面光滑呈白色微显淡兰色斑块的称为萎缩型。
附图8 扁平苔藓
关于扁平苔癣恶变问题，有过少数病例报告。在报告的病例中以糜烂型为多见，故对型应予注意。
治疗
1.普通型一般不需特殊处理。
2.氯化奎宁：0.25克，口服2/d，一周后改为0.25克，1/d，1-2月为一疗程。服药期间要注意病员白细胞变化。
3.口服维生素A，2.5万单位，3/d。
4.免疫调节剂左旋咪唑，转移因子等应用。
5.小范围病变可在病变基部粘膜下用2.5%醋酸强的松龙混悬液0.5-1毫升，加入等量的1%普鲁卡因液，局部封闭。亦可用维生素B12100微克加入1%普鲁卡因液1毫升，局部封闭。
6.病损局部可涂含皮质激素的软膏，糜烂面可贴消炎止痛药膜。
八、白斑(Leukoplakia)
口腔粘膜上皮因代谢紊乱，发生过度角化，出现白色角化斑块，故称白斑。多见于中年男性。少数白斑病例可发生癌变。
病因
病因仍不十分清楚，但临床上所见往往与下列因素有关：吸烟，烟叶燃烧后产生的尼古丁和热对粘膜有刺激作用。其他如咀嚼槟榔、酒、醋、烫、竦、不良修复物、错位牙、残根残冠的锐利边缘对局部粘膜的机械刺激等均可诱发此病。此外，动物实验证明，维生素A缺乏亦可引起上皮过度角化。白色念珠菌感染，缺铁性贫血，维生素B12和叶酸缺乏等也有关。
临床表现
一般无自觉症状，如上皮角化程度较重，可有粗糙、口干或进食乏味等症状。好发部位为颊、舌、唇、腭等处粘膜(附图9、10)。多在检查时被发现。病变呈乳白色斑块，边界清楚，稍高出于粘膜表面，初起时尚光滑，以后逐渐扩大，增厚、粗糙，并出现龟裂，失去正常粘膜的弹性和柔软度。如病变的某一部分显著变白，呈疣状，或出现糜烂、溃疡，或基底部出现硬结时，可作活检，以排除恶变的可能(附图11)。
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