第一章 血管介入技术
血管内介入技术是应用选择性或超选择性血管造影，先明确病变产位、性质、范围和程度之后，根据适应证，经插入血管内的导管进行栓塞、血管腔内血管成形术和灌注药物等治疗。
第一节 经导管栓塞术
经导管栓塞术(transcatheter embolization)，也称栓塞治疗(embolotherapy)，是经动脉或静脉内导管将塞物有控制地注入到病变器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。
一、栓 塞 物
栓塞物种类很多。按性质可分为对机体无活作用的物质、自体物质和放射性微粒。按使血管闭塞时间的长短分短期、中期和长期三种。按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种(表6-1-1)。下面介绍几种常用的栓塞物。
表6-1-1 栓 塞 物
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1.颗粒 (1)自体物质：血块、肌肉、脂肪、硬膜(2)可吸收物质：明胶海绵、氧化纤维素 (3)不吸收物质：聚乙烯醇、各种质地的小球 |
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2.液体 (1)可吸收物质：无水乙醇(2)不吸收物质：IBCA、硅酮 |
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3.机械性栓子：螺圈、可脱球囊 |
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4.放射性微粒：载药微囊(球) |
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5.电凝 |
(一)自体血块 是目前唯一的短期栓塞物，闭塞血管时间一般为24～48小时。由于体内纤溶作用，血栓阻塞血管后多在几小时就开始溶解。血块的优点是取材方便，无抗原性，不需消毒，易经导管注入，多用于控制较小动脉出血，如胃肠道小动脉出血。为了延长再通时间，血块内可加入亮氨酸。
(二)明胶海绵(gelfoam) 系术止血剂，注入血管内造成继发性血栓形成。闭塞血管时间从几周到几个月。明胶海绵可消毒，无抗原性，可按需要制成不同大小的颗粒或小条，易得，价廉，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纤维素的作用类似于明胶海绵。
(三)聚乙烯醇 商品名为ivalon，是合成材料，闭塞时间长，不被吸收。干燥ivalon吸湿后膨胀，利用这一特性可闭塞较大血管；例如用于堵塞开放的动脉导管。市售ivalon多为一定大小的颗粒。ivalon的磨擦系数大，投送不如明胶海绵顺利。
(四)异丁基-2-氰丙烯酸盐(isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA)系组织粘合剂。为液体，遇离子性物质，如血液和离子型造影剂后很快聚合固化，可长期闭塞血管。常用于动静脉畸形、食管静脉曲张出血等。加入适量碘油、碘苯酯后延缓聚合时间，并使之不透X线。与此同类制剂为正丁基-2-氰丙烯酸盐(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)，聚合时间较长，有利于技术操作，近来已逐渐替代IBCA用于临床。
(五)螺圈(coil)也称不锈钢圈、弹簧圈，为机械性栓子，可用于大、中小动脉，永久闭塞血管，对机体无活性作用(图6-1-1)。
图6-1-1 栓塞物――螺圈
(六)可脱球囊(detachable balloon)球囊在送到欲栓塞的血管后，用非离子型造影剂或硅酮等物质使之膨胀，阻塞血管，将膨胀的球囊同导管分离，球囊留在血管内。可脱球囊主要用于闭塞颅内动脉瘤和海绵窦动静脉瘘等。
(七)其他 放射性微粒主要用于栓塞肿瘤作内放疗用。载药微囊或微球既能栓塞小血管，又能缓慢释放化疗药物。另外，多种质地的小球，如硅橡胶小球、瓷球等均可用于闭塞血管。电凝方法也可造成血管闭塞。
二、栓塞物运送导管
将栓塞物推注到栓塞部位所用导管有以下三种。
(一)血管造影导管 即一般用于诊断性血管造影的导管，依病变部位和不同血管可选用不同类型的导管。自体血块、明胶海绵、氧化纤维素用此类导管即可注入(图6-1-2)。
图6-1 -2 血管造影导管示意图
(二)球囊导管 导管前端有一球囊置入血管内，充胀球囊，阻断血流后，注入栓塞物，可避免栓塞物返流入正常血管造成误栓(图6-1-3)。
图6-1-3 球囊导管
(三)带漏口的球囊导管 主要用于颅内血管和使用IBCA进行栓塞时。球囊顶端有一小孔，用IBCA充胀球囊时，由于囊内压增高，漏孔开放，IBCA经小孔流出球囊，阻塞血管的远侧，IBCA聚合固化闭塞血管。
三、插管及栓塞技术
采用Seldinger技术经皮穿剌插管法，可以股动脉、颈动脉、腋动脉或肱动脉以及股静脉等插管。先行诊断性血管造影，在明确病变部位、性质，及病变血管结构、血液动力学改变之后，将导管尽量接近病变部位，缓慢推注栓塞物，在栓塞过程中应不断监视导管的位置和栓塞后病变的变化。栓塞结束后要行造影复查，观察栓塞效果。
四、临床应用
(一)控制出血 栓塞治疗可以控制体内多种原因引起的出血。
1.外伤性出血 身体各部闭合性和贯通贯性外伤出血均可应用。栓塞可达根治和为手术创造条件的目的。肝、脾外伤性破裂出血。骨盆骨折所致腹膜后大出血等，经导管栓塞可治愈。有时经导管栓塞是作为救生命、为手术创造条件的术前准备。
2.胃食管静脉曲张出血 经皮肤穿剌作胃冠状静脉插管栓塞，止血成功率达95%。其他部位的血管畸形等出血也可采用栓塞治疗。
3.肿瘤出血 身体各部位肿瘤出血可行栓塞治疗，完全而有效。
4.溃疡出血 胃十二脂肠溃疡出血，经胃十二指肠动脉栓塞，止血成功率在96%。
(二)治疗血管性疾病 动静脉畸形、动静脉瘘以及动脉瘤等可用栓塞治疗，对中枢社经系统的病变治疗价值更大。动静脉畸形多用IBCA，动静脉瘘和动脉瘤用可脱球囊。
(三)治疗肿瘤 栓塞治疗肿瘤的目的有手术前栓塞与姑息治疗两种。
1.手术前栓塞 手术前栓塞肿瘤供血动脉和肿瘤血管，可以阻断肿瘤血供，使肿瘤缩小，减少手术时出血。且使肿瘤同邻近组织分界清楚，利于彻底切除。肿瘤血供阻断，回流静脉中若有瘤栓，手术时可避免肿瘤缺血坏死，对机体起抗原刺激作用，有可能改善机体的免疫能力。目前认为，肾癌手术前应进行栓塞，其他肿瘤如脑膜瘤也适于术前栓塞。
2.姑息治疗 对不能手术切除的肿瘤，为缓解症状，减少痛若，可用栓塞治疗。其中部分病例栓塞后由于肿瘤缩小，患者情况改善，由不能手术而转变成能手术切除。在姑息治疗的患者中，也可采用放射性微粒作为栓塞物，注入肿瘤血管内，可起内放射作用。
(四)消除病变器官的功能 主要用于脾和肾。
1.内科性脾切除 这一术语的含义是用非手术的导管栓塞术消除脾功能，如不同原因引起的脾功能亢进、脾肿大。可经导管栓塞脾动脉，造成脾实质的部分或全部栓塞，抑制或消除亢进的脾功能。目前多主张部分性脾栓塞，保留部分脾功能，不影响机体免疫功能，效果较好。
2.内科性肾切除 不宜手术或血管成型术治疗的肾内动脉分支狭窄所致高血压、肾病所致严重的蛋白尿、恶性高血压的晚期肾衰患者、肾衰患者血液透析出现大量腹水以及不明原因的大量血尿等，可经导管栓塞患侧肾动脉，造成患肾缺血梗塞，上述症状与体征可以消除。
五、栓塞治疗的反应与并发症
器官动脉栓塞后，由于组织缺血，可引起疼痛、发热，还可有恶心、呕吐、反射性肠郁张或麻痹性肠梗阻等。这些反应，有人称之为栓塞后综合征(postembolization syndrome)。一般在1周内逐渐减轻、消失。
在选择应证、仔细操作的情况下，栓塞治疗的并发症发生率不高，但可出现严重并发症，如栓塞物误入正常血管，可造成正常器官的缺血、梗塞或坏疽等。栓塞后器官缺血，抵抗力下降，或栓塞物被污染而发生感染，如脾栓塞后可出现脾脓肿等。
校对时间: 2000-01-05 21:04 董静
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