第六节 呕血与便血
一、呕血
消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。
(一)呕血的病因
1.食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。
2.胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。
3.肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。
4.血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。
5.其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。
呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：(1)消化性溃疡；(2)食道、胃底静脉曲张破裂出血(3)急性胃粘膜出血。
(二)问诊要点
首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。
1.呕血与咯血的鉴别
2.呕血的伴随症状
(1)呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。
(2)呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。
(3)呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。
(4)呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。
(5)呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。
(6)呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。
(7)休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。