第三节 心电图导联及心电轴
一、心电图导联
心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联( lead)。常用的导联如下：
(一)标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。
Ⅰ导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢( L)与右上肢(R )的电位差。当L 的电位高于R 时，便描记出一个向上的波形；当R 的电位高于L 时，则描记出一个向下的波形。
Ⅱ导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢( F)与右上肢(R )的电位差。当F 的电位高于R 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波(图 14-3-1)。
Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢( F)与左上肢(L )的电位差，当F 的电位高于L 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波(图 14-3-1)。
图14-3-1 标准导联的连接方式
(二)加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上(无关电极)，把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。 Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过 5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端( T)。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联( VL)、右上肢单极导联( VR)和左下肢单极导联( VF)(图14-3-2 )
图14-3-2 单极肢体导联的连接方式
由于单极肢体导联( VL、VR 、VF)的心电图形振幅较小，不便于观测。为此， Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加 50%，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以 avl、avR 和avF表示(图 14-3-3)。
图14-3-3 加压单极肢体导联的连接方式
(三)胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联(图 14-3-4)。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大 常用的几个胸导联位置见图 14-3-5，V1 、2 导联面对右室壁，V5 、V6 导联面对左室壁，V3 、V4 介于两者之间。
图14-3-4 加压单极肢体导联的连接方式
图14-3-5 胸导联探查电极的位置
在常规心电图检查时，通常应用以上导联即可满足临床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联 V3R～V5R，相当于 V3～V5相对应的部位； V7导联在左腋后线与 V4水平线相交处。
二、导联轴
某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示( 14-3-6)。等边三角形的三个顶点 L、R 、F分别代表左上肢，右上肢和左下肢， L与R 的连线代表Ⅰ导联的导联轴，RL 中点的R侧为负， L侧为正；同理RF 是Ⅱ导联的导联轴，R 侧为负，F 侧为正；LF是Ⅲ导联的导联轴， L侧为负，F 侧为正。
等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中心电端，按导联轴的定义不难看出 OR、OL 、OF分别是单极肢体导联 VR、VL 、VF的导联轴， RR′，LL′，FF′分别是avR avL avF的导联轴，其中OR，OL，OF段为证，OR′OL′OF′段为负(图14-3-7)
图14-3-6 标准导联的导联轴
图14-3-7 加压单极肢体导联的导联轴
图14-3-8 六轴系统
标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了更清楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心 0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统(图 14-3-8)。每一根轴从中心 0点分为正负两半，各个轴之间均为 30°，从Ⅰ导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，例如导联Ⅰ的正侧为 0度，负侧为±180 °；导联avF 的正侧为+90°，负侧为- 90°，导联Ⅱ的正侧为+ 60°，负侧为-120 °(或+240 °)，依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联心电图放形很有帮助。
单极胸导联的导联轴如图 14-3-9所示，ov1 、ov2 ……ov6分别为 V1、V2 ……V6 的导联轴，0点为电偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对侧为负。
图14-3-9 胸导联的导联轴
三、心电向量与心电图的关系
心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影(即空间向量环的第二次投影)。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。
(一)额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面 QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在 60°左右，P 环和T环与 QRS环方向基本一致。下面以图 14-3-10为例说明额面向量环在肢体导联轴上的投影。
Ⅰ导联P 环和T环的向量均投影在Ⅰ导联轴的正侧，因此出现向上的 P波和T 波。QRS环初始向量投影在Ⅱ导联轴的负侧，得 q波；最大向量及终末向量均投影在Ⅱ导联轴的正侧，得高 R波，因此Ⅱ导联的 QRS波群呈qR 型。
avR导联P 环和T环的向量均投影在 avR导联轴的负侧，因此 P波和T 波均向下。QRS 环的初始向量投影在avR 导联的正测，得小r 波；最大向量及终末向量投影在avR 导联轴的负侧，得深S 波，因此avR 波导联的QRS波群呈 rS。
Ⅲ、avF 、avL导联的波形可依次类别。
图14-3-10 额面心量环与肢体导联心电图的关系
(二)横面向量环与胸导联心电图的关系正常横面 QRS环多为卵园形，环体呈逆钟向运行，最大向量指向 345°左右，P 环和T环的方向与此大体一致。 14-3-11示横面向量环在胸导联轴上的投影。
图14-3-11 横面心向量环与胸导联心电图的关系
V1导联P 环的前部分投影在V1 导联的正侧，后部分在该导联轴的负侧，故得一先正后负的双向 P波。QRS 环初始向量投影在V1 导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影在负侧，因此 QRS波群呈rS 型。T环投影在 V1导联轴的负侧，故 T波倒置。
V5导联P 环和T环均投影在 V5导联轴的正侧，因此 P波和T 波均向上。PRS 环的初始部分投影在V5 导联轴的负侧，得q 波，最大向量投影在V5 导联轴的正侧，得R 波，终末向量投影在负侧，得s 波，因此V5 导联的QRS 波群呈qRs型。
其他胸导联的波形可依次类推。
四、心电轴及心脏转位
(一)平均心电轴及心脏转位将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括 P、QRS 、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的 QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面 QRS平均电轴而言，它与心电图Ⅰ导联正侧段所构成的角度表示平均心电轴的偏移方向。
(二)平均心电轴的测定方法
1.目侧法一般通过观察Ⅰ与Ⅲ导联 QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如Ⅰ和Ⅲ导联的主波都向上，心电轴在 0°～90 °之间，表示电轴不偏；如Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；如 Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联的主波向上，则为电轴右偏(图 14-3-12)。
图14-3-12 心电轴简单目侧法
2.振幅法先测出Ⅰ导联 QRS波群的振幅，R 为正，Q与 S为负，算出QRS 振幅的代数和，再以同样的方法算出Ⅲ导联 QRS振幅的代数和。然后将Ⅰ导联 QRS振幅数值画在Ⅰ导联轴上，作一垂线；将Ⅲ导联 QRS振幅数值画在Ⅲ导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于 A点，将电偶中心0 点与A点相连， OA即为所求的心电轴。如图 14-3-12所示QRS Ⅰ为+10； QRSⅢ为-8 ，作两垂线相交于A ，用量角器测量OA 与Ⅰ导联轴正侧段的夹角为―19 °，表示心电轴为―19 °。
(三)心电轴偏移及其临床意义心电轴的正常变动范围较大，约在- 30°～+110 °，一般在0 °～+90°之间，正常心电轴平均约为 +60。自+30 °～ -90°为电轴左偏， +30°～ -30 °属电轴轻度左偏(图14-3-14 )，常见于正常的横位心脏(肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滞等。 +90°～+110 °属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过 +110°的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。
(四)心脏转位方向
1.顺钟向转位心脏沿其长轴(自心底部至心尖)作顺钟向(自心尖观察)放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自 V1至V4 ，甚至V5V6 均示右心室外膜rS 波形(图14-3-15 )，明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。
2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故 V3、V4 呈现左心室外膜qR 波型(图14-3-16 )。显著逆钟向转位时，V2 也呈现qR 型，需加做V2R 或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。
图14-3-13 振幅法测定心电轴
图14-3-14 心电轴正常范围与偏移
图14-3-15 顺钟向转位时胸前导联示意图
图14-3-16 逆钟向转位时胸前导联示意图
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