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第二十章 病案书写
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第二十章 病案书写

病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称,是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。

一、病案的重要性

(一)完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料,同时也是法律性文件。

(二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。

(三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。

(四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节,从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法,是医生最主要的基本功之一,是医务人员素质、业务水平的重要标志,也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。

由此可见,病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节,是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映,因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。

二、病案书写的要求和注意事项

(一)病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。

(二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不可用草书中杜撰怪字书写,文字勿超格。医疗文件是法律根据,是诊疗工作的全面记录和总结,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。

(三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成,最迟不得超过患者入院后24 小时,如系急依、危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。

(四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。

记录的内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病,应在现病史中描述。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀、他杀等),其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时,也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。

(五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文。

(六)任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间(24小时计时法)。各项记录结束,均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水修改并签名,修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚,不得潦草。

(七)书写中西医结合病历时,可在西医病历后增加中医四诊所得资料及中医辨证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中药情况。

(八)度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文、英文或拉丁文,不得用化学分子式。

(九)药物过敏者,应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。

(十)每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。

三、病案书写的内容及格式

病案内容包括:入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等),转出或转入记录,出院记录或死亡记录等。

书写格式

                   入院病历(大写占二行)

姓名 体格检查(占一行)

体温    脉搏    呼吸    血压

一般状况发育(正常、不良),营养(良好、中等、不良),意识(如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽(正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏),弹性、温度与湿度(必要时写),皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。

头颅外形、压痛、肿块、头皮(色泽、疏密),小儿的囱门大小。

眼 眉毛(脱落),眼睑(水肿、运动、下垂、有无倒睫),眼球(运动、突出或凹陷、震颤、斜视)结合膜(出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射),瞳孔(大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射),视力。

耳分泌物,乳突压痛,听力、耳廓牵拉痛。

鼻畸形,分泌物,鼻阻、出血、副鼻窦压痛,鼻翼煽动。

口腔气味,唇(颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂),口腔粘膜(糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着),舌(舌质、位置与运动、舌苔、震颤),扁桃体(大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜),悬雍垂(位置),咽部(充血、滤泡增生、咽反射)喉有无声音嘶哑。

颈部外形(对称、包块),强直,颈动脉搏动,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,甲状腺(大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等)、气管位置。

胸部外形(胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起),胸壁(静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常)。

肺脏

视诊 呼吸运动(对称、节律、深度)。

触诊 呼吸动度,语颤(增强、减弱),胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。

叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音),肺下界及其移动度。

听诊 呼吸音的性质(支气管呼吸音、肺泡呼吸音),强度(增强 ,减弱或消失)。异常呼吸音,罗音(干性、湿性、捻发音),胸膜摩擦音,语音传导(听觉语音、胸耳语音)。

心脏

视诊 心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。

触诊 心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。

叩诊 浊音界(按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离,以厘米来表示,并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。)

肋间

诊疗计划

         初步诊断

1.××××  

入 院 病 历

叩诊 心浊音界正常 如图示

右(cm) 肋间 左(cm)
1.5 2
2 4
3 7
  8

(锁骨中线距前正中线9cm)

听诊心率108次/分,律齐,第一心音增强,心尖部可闻Ⅱ级柔和和收缩期吹风样杂音,较局限,肺动脉第二音亢进,无心包磨擦音及心肺杂音。

外周浅表血管

视诊 无毛细血管搏动

触诊 桡动脉搏动齐,略增强,紧张度正常,无水冲脉、交替脉、奇脉等。

听诊 无射枪音、杜氏二重音。

腹部

视诊 腹部平坦,呈腹式呼吸,腹壁无静脉曲张,右下腹有8cm长的术后瘢痕,未见肠型及蠕动波。

触诊 腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾、肾、胆囊未触及,莫菲氏征阴性。

叩诊 肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨,无液波感及移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊 肠鸣音正常,无振水音,未闻及血管杂音及肝脾区磨擦音。

外生殖器及肛门 未查。

脊柱与四肢 无畸形,运动自如,棘突无压痛及叩击痛。关节无肿痛。无杵状指(趾)及扁平足,双手无震颤,两下肢无水肿及肌肉萎缩。

神经反射 肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性,克尼格征,布鲁辛斯基征阴性。

辅助检查

血液红细胞4.58×1012/L,血红蛋白145g/L,白细胞16×109/L,分类:中性杆状核粒细胞20%,中性分叶核粒细胞69%,嗜酸粒细胞1%,淋巴细胞10%。

尿常规 正常

便常规 正常

胸部透视 右肺上叶有大片致密阴影,密度均匀,其余肺野及心脏正常。

小 结

患者因发热、咳嗽、右胸痛4天,咯铁锈色痰1天而入院。病人在4天前因受凉,当夜全身不适,次日出现寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛,经治无效。入院前1天症状加重,咯铁锈样痰。患病以来食欲减退,大便干结,尿黄。无结核病接触史。体格检查:体温39℃,脉搏108次/分,呼吸30次/分,血压15.6/10.4kPa,意识清楚,自动体位,急性热病容,皮肤潮红,无出血点,淋巴结不大,结合膜稍充血,巩膜无黄染,唇边有疱疹,┼6龋齿,舌质红,舌苔黄腻,咽充血,气管居中,呼吸快而浅,右上呼吸动度稍受限。语颤增强,叩诊实音,局部有支气管性呼吸音及小水泡音,心率108次/分,律齐,心尖有Ⅱ级吹风样收缩期杂音,腹部平软,肝、脾未触及,脊柱四肢及神经反射正常。辅助检查:白细胞18.6×109/L中性粒细胞89%。胸透:右上肺大片密度均匀的致密阴影。

     诊疗计划

    初步诊断

   转入记录

                                                              病史叙述者

内容与格式与入院记录相同,但是他科住院病情经过及治疗情况记于现病史中。

注:转入记录另用一张病历纸,排列在入院记录前面。

出院记录

记录日期

患者张氏,男性,30岁,已婚、汉族,陕西籍,西北国棉五厂,工人。于1990-9-4入我院消化科,90-9-20日出院。

患者因反复发作性上腹疼痛、反酸五年,加重伴黑粪2日,以上消化道出血急诊入院。五年来反复出现饥饿性上腹痛,伴有反酸,进食可缓解。春、秋季节,进食不当精神紧张、劳累等易复发。本次因过量饮酒后腹痛加剧伴黑粪,总量约500~800ml,入院时血压13.3/9.1kPa,贫血貌,无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常,上腹正中偏右有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾不大,移动性浊音阴性。入院后查血色素6.0g、粪潜血强阳性,纤维胃镜示十二指肠球部溃疡并活动出血。

诊断明确给予止血、输血,制酸及保护胃肠粘膜等治疗,入院后4日出血停止,大便转黄,一般状态好转。腹痛,反酸等症状逐渐消失。现患者血色素10.0g,粪潜血(一),食欲正常无特殊不适,根据病情今日出院。

出院后禁烟酒,注意饮食,避免过劳,坚持服药,全休半月复查胃镜。

出院诊断

十二指肠球部溃疡并出血

住院医师签名/实习医师签名

死亡记录

记录日期

姓名王×× ,男,19岁。未婚,汉族,陕西省西安市39中学生。于1991年5月10日入院,于1991年6月26日1时5分死亡。

病人入院前三个月发热,四天前鼻出血,后伴有球结膜、皮肤出血。查体有轻度贫血貌,颌下及腋窝均可触到肿大之淋巴结。脾在左锁骨中线肋缘下1.0厘米,白细胞明显增高,并且有大量幼稚细胞。红细胞及血小板均较正常偏低。骨髓报告为急性淋巴细胞性白血病。经多方会诊确定诊断为急性淋巴细胞性白血病,经用长春新硷1.5mg(一次),强地松每日60毫克,因病情日趋恶化,出血逐渐加重。25日上午出现呕吐并有脑膜刺激症状,神志模糊,血压有下降倾向。经止血,脱水疗法,当天下午病情缓解神志清楚,血压回升,但出血仍较重,病人于26日凌晨1点钟再度出现昏迷,时有躁动,呕吐频繁,呼吸深长,瞳孔两侧不等,四肢僵硬。经吸氧,用锐水剂及中枢神经兴奋剂治疗未见好转,呼吸逐渐变浅,但心音还有力。于1时5分呼吸停止,继之心跳停止,抢救无效死亡。

最后诊断及死亡原因:急性淋巴细胞白血病;脑出血、脑疝;中枢性呼吸衰竭。

经验教训:曾争取作尸体病理解剖,但因家属不同意而未能进行。

住院医师签名/实习医师签名

死亡病例讨论会记录

时间:××年×月×日×时。

地点:本院×科×室。

参加人员:科主任×××教授、主任医师,×××副教授、副主任医师,主治医师×××,住院总医师×××,住院医师×××,进修医师×××,护士长×××,护士(师)×××,及实习学员若干人。

主持人:×××(职务或职称)

主管医师×××报告病史:(内容包括)入院前后情况,主要阳性体征及各种检查阳性报告,主要诊疗措施,病情演变,抢救经过,死亡原因(此项内容如与前面病历相同,可写略),是否争取尸检等。

讨论:(按发言人顺序记录个人的分析意见,但不得采用综合记录形式)

总结发言:科主任×××教授、主任医师(或×××副教授、副主任医师)

记录人:×××

注:

一、讨论及总结发言内容应包括

1.诊断是否正确、全面;

2.治疗及护理是否有效、及时、周密、彻底;

3.有无给病人造成超限度损害;

4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力;

5.死亡原因;

6.医疗护理工作有何经验教训;

7.其他。

二、死亡病例讨论会记录单独启用病例纸、不应紧接死亡记录。

门诊病例

1992年2月28日(急诊病人应注明具体时间:1992年2月28日10:30)

间断性上腹部隐痛2年余,加重1天。

自90年初以来常有间歇性上腹隐痛,饥饿时及夜间疼痛显著,稍进食或服苏打片能缓解,常伴有反酸,食欲尚可。昨日会餐过饱并饮酒后,上腹痛加重,不向他处放散,曾呕吐二次,为所进食物。既往无呕血、黑粪史。

查体:体温37℃,血压14.3/9.1kPa,痛苦病容,皮肤、巩膜无黄染,头颅无异常,两肺无异常,心率80次/分,律齐,无杂音。腹部平坦柔软,无肌紧张,上腹偏左有压痛,无反跳痛,莫菲氏征(一),肝、脾未及,肠鸣音正常。四肢、反射无异常。

R 初步诊断
      1.补充的实验室或其它检查 (修正诊断)
      2.药物治疗或其它
  医师签名

 (牟震先 苗继延)

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