第二十章 病案书写
病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。
一、病案的重要性
(一)完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。
(二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。
(三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。
(四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节，从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法，是医生最主要的基本功之一，是医务人员素质、业务水平的重要标志，也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。
由此可见，病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节，是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。
二、病案书写的要求和注意事项
(一)病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。
(二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不可用草书中杜撰怪字书写，文字勿超格。医疗文件是法律根据，是诊疗工作的全面记录和总结，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。
(三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成，最迟不得超过患者入院后24 小时，如系急依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。
(四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，简明扼要，重点突出，文字简洁确切，层次分明，通顺易懂，标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀、他杀等)，其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时，也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。
(五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。
(六)任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间(24小时计时法)。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。
(七)书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医四诊所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列，书写其它医护记录也要反映应用中药情况。
(八)度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布的《简化字总表》使用；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。
(九)药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。
(十)每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。
三、病案书写的内容及格式
病案内容包括：入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等)，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
书写格式
入院病历(大写占二行) |
| 姓名 |
体格检查(占一行)
体温 脉搏 呼吸 血压
一般状况发育(正常、不良)，营养(良好、中等、不良)，意识(如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽(正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏)，弹性、温度与湿度(必要时写)，皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。
头颅外形、压痛、肿块、头皮(色泽、疏密)，小儿的囱门大小。
眼 眉毛(脱落)，眼睑(水肿、运动、下垂、有无倒睫)，眼球(运动、突出或凹陷、震颤、斜视)结合膜(出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射)，瞳孔(大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射)，视力。
耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。
鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。
口腔气味，唇(颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂)，口腔粘膜(糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着)，舌(舌质、位置与运动、舌苔、震颤)，扁桃体(大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜)，悬雍垂(位置)，咽部(充血、滤泡增生、咽反射)喉有无声音嘶哑。
颈部外形(对称、包块)，强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺(大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等)、气管位置。
胸部外形(胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起)，胸壁(静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常)。
肺脏
视诊 呼吸运动(对称、节律、深度)。
触诊 呼吸动度，语颤(增强、减弱)，胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。
叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界及其移动度。
听诊 呼吸音的性质(支气管呼吸音、肺泡呼吸音)，强度(增强 ，减弱或消失)。异常呼吸音，罗音(干性、湿性、捻发音)，胸膜摩擦音，语音传导(听觉语音、胸耳语音)。
心脏
视诊 心前区隆起，心尖搏动(位置、范围、强度)，异常的搏动。
触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。
叩诊 浊音界(按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离，以厘米来表示，并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。)
| 肋间 |
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ |
|
| 诊疗计划 |
初步诊断 |
| 1.×××× |
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|
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入 院 病 历 |
叩诊 心浊音界正常 如图示
| 右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
| 1.5 |
Ⅱ |
2 |
| 2 |
Ⅲ |
4 |
| 3 |
Ⅳ |
7 |
| |
Ⅴ |
8 |
(锁骨中线距前正中线9cm)
听诊心率108次/分，律齐，第一心音增强，心尖部可闻Ⅱ级柔和和收缩期吹风样杂音，较局限，肺动脉第二音亢进，无心包磨擦音及心肺杂音。
外周浅表血管
视诊 无毛细血管搏动
触诊 桡动脉搏动齐，略增强，紧张度正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等。
听诊 无射枪音、杜氏二重音。
腹部
视诊 腹部平坦，呈腹式呼吸，腹壁无静脉曲张，右下腹有8cm长的术后瘢痕，未见肠型及蠕动波。
触诊 腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、肾、胆囊未触及，莫菲氏征阴性。
叩诊 肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨，无液波感及移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音及肝脾区磨擦音。
外生殖器及肛门 未查。
脊柱与四肢 无畸形，运动自如，棘突无压痛及叩击痛。关节无肿痛。无杵状指(趾)及扁平足，双手无震颤，两下肢无水肿及肌肉萎缩。
神经反射 肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性，克尼格征，布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查
血液红细胞4.58×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞16×109/L，分类：中性杆状核粒细胞20%，中性分叶核粒细胞69%，嗜酸粒细胞1%，淋巴细胞10%。
尿常规 正常
便常规 正常
胸部透视 右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀，其余肺野及心脏正常。
小 结
患者因发热、咳嗽、右胸痛4天，咯铁锈色痰1天而入院。病人在4天前因受凉，当夜全身不适，次日出现寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛，经治无效。入院前1天症状加重，咯铁锈样痰。患病以来食欲减退，大便干结，尿黄。无结核病接触史。体格检查：体温39℃，脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压15.6/10.4kPa，意识清楚，自动体位，急性热病容，皮肤潮红，无出血点，淋巴结不大，结合膜稍充血，巩膜无黄染，唇边有疱疹，┼6龋齿，舌质红，舌苔黄腻，咽充血，气管居中，呼吸快而浅，右上呼吸动度稍受限。语颤增强，叩诊实音，局部有支气管性呼吸音及小水泡音，心率108次/分，律齐，心尖有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，腹部平软，肝、脾未触及，脊柱四肢及神经反射正常。辅助检查：白细胞18.6×109/L中性粒细胞89%。胸透：右上肺大片密度均匀的致密阴影。
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诊疗计划 |
初步诊断 |
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| 转入记录
病史叙述者
内容与格式与入院记录相同，但是他科住院病情经过及治疗情况记于现病史中。
注：转入记录另用一张病历纸，排列在入院记录前面。
出院记录
记录日期
患者张氏，男性，30岁，已婚、汉族，陕西籍，西北国棉五厂，工人。于1990-9-4入我院消化科，90-9-20日出院。
患者因反复发作性上腹疼痛、反酸五年，加重伴黑粪2日，以上消化道出血急诊入院。五年来反复出现饥饿性上腹痛，伴有反酸，进食可缓解。春、秋季节，进食不当精神紧张、劳累等易复发。本次因过量饮酒后腹痛加剧伴黑粪，总量约500～800ml，入院时血压13.3/9.1kPa，贫血貌，无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常，上腹正中偏右有压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾不大，移动性浊音阴性。入院后查血色素6.0g、粪潜血强阳性，纤维胃镜示十二指肠球部溃疡并活动出血。
诊断明确给予止血、输血，制酸及保护胃肠粘膜等治疗，入院后4日出血停止，大便转黄，一般状态好转。腹痛，反酸等症状逐渐消失。现患者血色素10.0g，粪潜血(一)，食欲正常无特殊不适，根据病情今日出院。
出院后禁烟酒，注意饮食，避免过劳，坚持服药，全休半月复查胃镜。
出院诊断
十二指肠球部溃疡并出血
住院医师签名/实习医师签名
死亡记录
记录日期
姓名王×× ，男，19岁。未婚，汉族，陕西省西安市39中学生。于1991年5月10日入院，于1991年6月26日1时5分死亡。
病人入院前三个月发热，四天前鼻出血，后伴有球结膜、皮肤出血。查体有轻度贫血貌，颌下及腋窝均可触到肿大之淋巴结。脾在左锁骨中线肋缘下1.0厘米，白细胞明显增高，并且有大量幼稚细胞。红细胞及血小板均较正常偏低。骨髓报告为急性淋巴细胞性白血病。经多方会诊确定诊断为急性淋巴细胞性白血病，经用长春新硷1.5mg(一次)，强地松每日60毫克，因病情日趋恶化，出血逐渐加重。25日上午出现呕吐并有脑膜刺激症状，神志模糊，血压有下降倾向。经止血，脱水疗法，当天下午病情缓解神志清楚，血压回升，但出血仍较重，病人于26日凌晨1点钟再度出现昏迷，时有躁动，呕吐频繁，呼吸深长，瞳孔两侧不等，四肢僵硬。经吸氧，用锐水剂及中枢神经兴奋剂治疗未见好转，呼吸逐渐变浅，但心音还有力。于1时5分呼吸停止，继之心跳停止，抢救无效死亡。
最后诊断及死亡原因：急性淋巴细胞白血病；脑出血、脑疝；中枢性呼吸衰竭。
经验教训：曾争取作尸体病理解剖，但因家属不同意而未能进行。
住院医师签名/实习医师签名
死亡病例讨论会记录
时间：××年×月×日×时。
地点：本院×科×室。
参加人员：科主任×××教授、主任医师，×××副教授、副主任医师，主治医师×××，住院总医师×××，住院医师×××，进修医师×××，护士长×××，护士(师)×××，及实习学员若干人。
主持人：×××(职务或职称)
主管医师×××报告病史：(内容包括)入院前后情况，主要阳性体征及各种检查阳性报告，主要诊疗措施，病情演变，抢救经过，死亡原因(此项内容如与前面病历相同，可写略)，是否争取尸检等。
讨论：(按发言人顺序记录个人的分析意见，但不得采用综合记录形式)
总结发言：科主任×××教授、主任医师(或×××副教授、副主任医师)
记录人：×××
注：
一、讨论及总结发言内容应包括
1.诊断是否正确、全面；
2.治疗及护理是否有效、及时、周密、彻底；
3.有无给病人造成超限度损害；
4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力；
5.死亡原因；
6.医疗护理工作有何经验教训；
7.其他。
二、死亡病例讨论会记录单独启用病例纸、不应紧接死亡记录。
门诊病例
1992年2月28日(急诊病人应注明具体时间：1992年2月28日10:30)
间断性上腹部隐痛2年余，加重1天。
自90年初以来常有间歇性上腹隐痛，饥饿时及夜间疼痛显著，稍进食或服苏打片能缓解，常伴有反酸，食欲尚可。昨日会餐过饱并饮酒后，上腹痛加重，不向他处放散，曾呕吐二次，为所进食物。既往无呕血、黑粪史。
查体：体温37℃，血压14.3/9.1kPa，痛苦病容，皮肤、巩膜无黄染，头颅无异常，两肺无异常，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平坦柔软，无肌紧张，上腹偏左有压痛，无反跳痛，莫菲氏征(一)，肝、脾未及，肠鸣音正常。四肢、反射无异常。
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|
| R |
初步诊断 |
| 1.补充的实验室或其它检查 |
(修正诊断) |
| 2.药物治疗或其它 |
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医师签名 |
(牟震先 苗继延)
, 百拇医药
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