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第二章 康复功能评定
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第二章 康复功能评定

功能检查和评估是康复医学的重要内容。一般经过临床科室的诊治后,患者的伤口、病都有了明确的诊断,但临床科室对患者的功能状态一般不作详细评估。而功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实际意义,因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评估,并要贯穿康复治疗的全过程,即评估 →治疗→再评估→再治疗…→出院时最后评估。

本章介绍功能评估的主要内容和常用方法。

第一节 运动功能评定

一、肌力评定

(一)手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。肌力分级标准见表(2-1-1)。

表2-1-1 肌力分级标准

图2-1-1 握力测定 图2-1-2 捏力计图2-1-3 拉力测定

图2-1-4 上肢肌力测定示意

A.屈腕肌力测定(腕中立位)B.伸腕肌力测定(腕中立位)C.屈肘肌力测定(肘屈90°)

D.伸肘肌力测定(肘屈90°)E.肩外展肌力测定(肩外展45°)

图2-1-5 下肢肌力测定示意

A.踝屈伸肌力(踝中立位)B.伸膝肌力(膝屈45°)C.屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义,因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见,屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2:1,3:2,1:1与2:3。文献资料中这些比例有些差异,可能因调查对象及测试方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等长测定

  男(67例) 女(55例)

图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试

(三)肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性,应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面:

1.采到正确的测试姿位,在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。

2.测试动作应标准化、方向正确,近端肢体应固定于适当姿位,防止替代动作。

3.作适当的动员,使受试者积极合作,并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。

4.规定适当的测试时机,在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5.每次测试都要作左右对比,因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6.记录时可采用绝对肌力或相对肌力,后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。

7.注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时,持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲,可引起乏氏反应(Valsalva effect),对心脏活动造成困难,有高血压或心脏疾患者慎用,明显的心血管疾病患者忌用。

8.注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估,如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估,应采用 Brunnstrom法或Fugl-Meyer法,或上田敏法,请参阅中风康复章节。

二、关节活动度(ROM0检查

(一)关节活动度(range of motion ROM)检查的一般事项

1.ROM检查的目的

(1)通过检查发现阻碍关节活动的因素。

(2)判定障碍的程度。

(3)提示治疗方法。

(4)作为治疗、训练的评价手段。

2.ROM的种类

(1)主动活动:受检者以自力能够动的关节活动度。

(2)被动活动:用外力能够移动的关节活动度。

(3)关节除被动活动外,还有非生理性的关节附加活动度(accessory),主要用于康复的手法治疗。

3.基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

(二)ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同,一种以解剖部位为O不论屈或伸,当关节伸直受限时,测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为O,在伸直活动记录时以充分伸直为180,这样可避免出现负数,但使关节总活动度的计算变得复杂化,本书采用前一种方法。

(三)ROM受限因素

1.关节骨性解剖结构异常。

2.关节周围软组织病变,如关节囊粘连、韧带损伤,肌腱挛缩等。

3.运动关节的肌肉软弱无力。

4.拮抗肌张力过高。

(四)ROM测量注意事项

1.对要测量的关节必须充分暴露,特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2.要使受检者精神沉着,耐心说明,以使其采取轻松姿势。

3.对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端,不能在关节处固定。

4.角度计的轴应与关节的轴取得一致,不要妨碍轴的平等移动。

5.用角度计要测量两次,即在活动的前后测量,并左右对照。

6.对有两个关节肌(多关节肌)的关节,要充分考虑肌肉的影响。

7.有关节痛时,要发现疼痛的范围并作记录,注意慢慢检查。

(五)ROM测量方法

1.普通量角器法

目测ROM较为粗糙,因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成,手指关节用小型半圆角器测量。(见图2-1-7),使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心(参照一定的骨性标志),两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动,在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。

图2-1-7 关节量角器

表2-1-3 关节活动范围检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置标志 0点 正常值
中心 近端 远端

关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值

图2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高,特别是以每小时4.5~5km的速度步行时,单位距离耗能量少,此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加,截瘫及截肢时更著,因而使步速受限,如扶拐步行的截瘫患者,步速一般限于每小时1.6~2.4km。

2.常见的病理步态

按异常步态的病理及表现,可分以下各类:

(1)短腿步态 如一腿缩短超过3.5cm时,患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉,故又称斜肩步,摆动时则有代偿性足下垂。

(2)关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变,关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾,腰椎过伸,步幅缩短,膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时,摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出,以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地,摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿,状如跨槛,故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直,可引起膝反曲。

(3)关节不稳步态 如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

(4)疼痛步态 当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时,患者尽量缩短患肢的支撑期,使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进,步幅缩短,又称短促步。

(5)肌肉软弱步态

①胫前肌步态:胫前肌无力时足下垂,摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地,形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂,身体向前推进减慢。

③股四头肌步态:在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝,故患者使身体前倾,让重力线在膝前方通过,从而使膝被动伸直,此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力,使股骨下端后摆,帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力,则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态:伸髋肌软弱时,患者常使躯干用力后仰,使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋,并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。

⑤臀中肌步态:髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定,故患者在支撑期使上体向患侧变,使重力线在髋关节外侧通过,以便依靠内收肌来维持稳定,同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时,步行进上体左右摇摆,状如鸭子,又称鸭步。

(6)肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如:

①偏瘫步态:常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋,膝不能放松屈曲,为了避免足部拖地,摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前,故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收,摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。

②剪刀步:又称交叉步,多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛,步行时两髋内收,两膝互相磨擦,步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分,步行成为不可能。

(7)其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时,步行摇晃不稳,状如醉汉,故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时,步态短而快,有阵发性加速,不能随意立停或转向,手臂摆动缩小或停止,称前冲步态或慌张步态。

(8)奇异步态 不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态,其特点是动作表现不一贯,有时用更慢更费力的方式完成动作,与肌力检查结果不一致,肌张力检查时可有齿轮样反应(cogwheel response)等。

3.步态检查

作临床步态检查时,应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次,观察其步行时全身姿势是否协调,各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常,速度及步幅是否匀称,上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行,必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行,分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行,也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态,因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查,如神经系物理检查,各肌群肌力及肌张力检查,关节活动度检查,下肢长度测定以及脊柱与骨盆的形态检查。这些检查对确定异常步态的性质,原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查,以便进行更细致的分析。

4.异常步态的矫治原则

(1)异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时,须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度,消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时,须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时,须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时,可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时,考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习,包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

(2)步态训练 步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处,指导纠正,经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习,达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力,但不宜引起过度紧张,特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1~2次,每次1~2小时,包括间歇休息,避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施,包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持,防止跌倒,并使病人有必要的安全感。

步态训练中要注意病人的全身适应能力,必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼,即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习,以适应步态异常时步行能耗的增加。

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