第八节 胸部创伤
胸部创伤在平时多为挫伤、压伤及摔伤，战时则多为火器伤，刺伤及爆震伤，轻者仅损伤软组织或单纯肋骨骨折，重者伤及胸内脏器。可有胸部异物、气胸、液气胸及肺挫伤等。X线检查对于查清伤情，及时抢球有重要价值，但如有大出血和休克者宜先抢救。X线检查时应尽量避免不必要的搬动病人，动作轻巧而小心。
一、胸壁外伤
常有多发性肋骨骨折，可有断端错位，以第4～9肋骨后段及腋缘处多见。骨折断端刺破肺可引起血胸、气胸和皮下气肿。皮下气肿表现在胸壁软组织中有条状或网状透光影。
二、气胸及液气胸
外伤性气胸有开放性和张力性气胸两种。胸壁外伤使胸膜腔与外界相通、造成开放性气胸；张力性气胸是由于胸膜破裂处呈活瓣性阻塞，胸膜腔内气体只进不出，或进多出少，此时心脏与纵隔明显向健侧移位。如肺撕裂或肋间血管破裂，可形成液气胸。
三、肺挫伤、撕裂伤及血肿形成
火器伤穿通胸壁、胸膜到肺部，形成伤道，发生组织破碎出血、肺不张。X线表现为不规则的片状密度增高影，常伴有血胸，气胸和异物潴留。战时的爆震伤或平时的挫伤亦可发生肺出血，多在3-d天内完全吸收。
胸部闭合性创伤可引起肺组织撕裂，由于其周围肺组织回缩，留有腔隙充满血液，即形成肺血肿。肺血肿X线表现为圆形或半圆形浓密影，通常在数周至数月内逐步吸收，约半年至一年内方能完全消失。可留下少许线条状疤痕。
肺组织撕裂伤后，如腔内充满气体和液体则形成外伤性气囊肿，初期常为肺挫伤影象所遮盖而不能发现，待肺挫伤逐渐吸收才能显示。X线表现为一个或多个单房或多房圆形或椭圆形的薄壁囊腔，囊内可有液面，有时囊腔完全为液体所填塞，成一包块影，很象肺肿瘤。外伤病史及病变发展过程可帮助鉴别。
四、气管及支气管裂伤
在胸部闭合伤及穿入伤，往往伴有纵隔其它脏器的破裂，病情比较严重，气管及支气管裂伤比较少见。气管裂伤常发生在近隆突处，而支气管裂伤大多在主支气管离隆突1-2cm处。成年人常并发第1～3肋骨前段骨折，儿童由于胸廓弹性较好，可无骨折现象。
最常见的X线表现为气胸，多为张力性，并有纵隔及皮下气肿。而无胸腔积液时为气管支气管裂伤的重要征象。
撕裂的支气管断端如有移位，可出现透光的支气管腔成角变形，甚至明显的中断，如增加曝光条件摄片或行断层摄影，则征象显示更为清楚。较晚期可引起支气管阻塞及肺不张。
气管及支气管裂伤也可无X线征象。有的病人经多年后才作出诊断。
早期支气管内窥镜检查，对诊断支气管裂伤是最可靠的方法，若考虑有二级以下支气管破裂时支气管造影实为必要。
五、纵隔气肿、血肿及炎症
外伤性纵隔气肿发生于胸部闭合伤。由于压力突变，肺、气管、支气管或食管破裂，气体进入肺间质内，形成肺间质气肿。气体再经间质沿血管及支气管进入纵隔，形成纵隔气肿。气体可上升到颈部软组织中，形成皮下气肿。X线表现为沿纵隔两侧边缘有条状透光带，在心影两旁特别明显。侧位片见气体位胸骨后，将纵隔胸膜推移向后，呈线条状影。
纵隔血肿见于胸部挤压伤，少量出血可无异常X线表现。大量出血X线表现：纵隔局部均匀软组织肿块影向肺野突出。
食管、气管破裂或纵隔直接受枪伤等可发生急性纵隔炎，X线表现为或纵隔影向两侧增宽。
六、异物
胸部火器伤常有弹片、碎骨片、石块、木屑破片等异物存留于胸壁或肺内。金属性异物用X线检查即可查出。检查时应注意异物的位置是否在重要器官附近，异物的大小和数目，其周围肺组织有无其它改变，提供是否需要手术摘除的依据。
七、外伤性膈疝
由于横膈破裂，腹腔器官通过裂口进入胸腔形成膈疝。由于右侧横膈下肝脏的保护作用，外伤性膈疝90%以上发生在左侧，通常累及横膈的中映或后部。X线表现伤侧横膈面部分消失或不能见到，在胸腔内可见含气的胃肠影，其中有的可见气液面。有时须用消化道钡餐检查才能作出诊断(图3-47)。
图3-47 左膈疝小肠疝入胸腔
附表一 肺内常肿块影的鉴别
| 病 因 |
发病率 | 位 置 | 大小与形状 | 钙 化 | 空 洞 | 注 释 | |
| 发
育
性
|
支气管囊肿 | 最高 发病率是20-24岁，男性较多。 | 好发于下叶，多在中1/3。 | 直径数cm，圆或椭圆，边缘清晰。 | 极少出现在壁上，偶见出现在内容物内。 | 常与支气管相通 | 2/3支气管囊肿是肺内，1/3是纵隔内，囊肿均匀致密，与支气管相通则变成空洞，常是感染所引起，最终是75%相通。 |
| 肺叶内 隔离肺 |
2/3在左下叶 ，1/3在右下叶，差不多都在后基底段与横膈相邻 |
圆、椭圆或三角形，边缘锐利。 | 无 | 常 有 | 被脏层胸膜包围，虽为囊肿性质，但由于感染可使它与邻近肺相通，则气体可进入块内，否则密度是均匀的。体动脉供血，肺静脉引出。 | ||
| 肺叶外 隔离肺 |
90%与左横膈相邻，在它之上、下或其内。 | 密 度均匀，边缘锐利的肿块。 | 无 | 少 有 | 常合并其他先天畸形，有时有膈膨出，被它本身的脏层胸膜包围，所 以很少被感染或含气。体动脉腔供血(常是腹动主脉)，体静脉(下静脉奇或静脉)引出而不是肺静脉。 | ||
| 感 染 性 |
结核瘤 | 常 见 | 好发于上叶，右多于左。 | 0.5-4cm，圆、椭圆，25%分叶。 | 常 见 | 不常见 | 80%有卫星病灶，引流支气管壁可有不规则增厚，偶有支气管扩张。 |
| 炎性块影 | 可发生于各叶，下叶背段多见。好发于下叶，右多于左。 | 类圆形，不规则形。 | 极 少 | 不规则形厚壁 | 有咳脓痰，发热史，痰中可查到脓细胞。 | ||
| 包囊虫病 | 好发于下叶，右多于左。 | 边缘清晰锐利，形态不定。 | 极 少 | 常 有 | 与支气管相通生半月征或水上百合征。 | ||
| 肿 瘤 性 |
支气管 腺 瘤 |
与肺癌比率是1：50，20-25%表现为弧立结节 | 好发于右上叶、中叶及舌叶。 | 平均cm(1-10)，圆或椭圆，边缘锐利，轻度分叶。 | 罕 | 罕 | 75%引起肺不张或阻塞性肺炎。 |
| 错构瘤 (混合瘤) |
占弧立周围结节的5% | 无好发部位 | 大多小于4cm，边缘锐利，分叶与无分叶之比2：1。 | 钙化率各家报导不一致，爆苞米花样钙化是典型。 | 无 | 10%在支气管内引起肺不张或阻塞性肺炎。生长慢。 | |
| 肿
瘤
性 |
平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、血管内皮瘤、血管周围细胞瘤、化学感受器瘤、神经源肿瘤、软骨瘤、子宫内膜异位症。 | 极罕见 | 无好发部位 | 6cm以下，常边缘清晰。 | 罕 | 无 | 这种肿瘤极少发生在支气管内引起肺不张或;阻塞性肺炎。 |
| 外围型肺瘤 | 常 见 | 各叶均可发生，上叶前段，右中叶及左上叶舌段多见 | 分叶状，圆与椭圆形，毛糙，有细毛刺，脐征 | 极 少 | 不规则形壁厚，内缘不整齐，有突入腔内结节占2-10% | 极少卫星病灶 | |
| 弧立性 血行转移 |
占无症状的肿块或结节3-5% | 主要是下叶 | 3mm-6mm,光滑或稍分叶，边锐利或模糊。 | 无 | 罕 | ||
| 细支气管肺泡癌(局限结节型) | 局限型的最多的表现形式 | 无好发部位(上叶较多) | 1-6cm，圆、光滑或稍分叶，边锐利或模糊。 | 无 | 罕 | ||
| 外伤性 | 肺血肿 | 少见 | 常是外围胸膜下 | 2cm-6cm或更大，圆或椭,圆，边锐利光滑。 | 无 | 无撕裂或外伤囊肿内出血，如与支气管相通则有液平面 | 体积一般是缓慢缩小，有时血肿可维持四个月。可多发。肺楔状或肺段切除后常可发生。血肿可被周围挫伤影所掩盖。 |
注：本表参考魏大藻，胸腔疾病X线诊断学，269-272，广东省人民医院，1979
校对时间：01-03-20 21:25:39 申启荣
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