第三节 基本病变X线表现
一、心脏增大的X线表现
(一)左心室增大
多由高血压病，主动脉瓣病变，二尖瓣关闭不全，扩张型心肌病和动脉管未闭等引起。左心室增大的方向是向左，向下和向后隆凸。
后前位：左室增大显示左室段延长，心尖向下延伸，可伸入膈下或见于胃泡阴影之内，相反搏动点上移，肺动脉段相对地凹陷，称“主动脉瓣型”心脏。如以左室肥厚为主则显示左下心缘圆隆，心影向左扩大，尤以左室上段隆凸非常显著，称为向心性肥大。
左前斜位：心脏后缘下段向后，向下隆凸，与脊柱阴影重叠，心室间沟向前下方移位。
左侧位：心脏后缘下段向后隆凸，心后间隙缩小和食管前间隙消失。
(二)右心室增大
右室增大常见于二尖瓣狭窄，肺原性心脏病，肺动脉狭窄，法乐氏四联症，肺动脉高压及左向右分流先心病等。右室增大的方向是向上，向前及向两侧突出，重度右室增大常使心脏向左后旋转。
后前位：右室增大早期显示心腰平直或隆凸，肺动脉段亦凸出，反向搏动点下移，构成“二尖瓣”型心脏，。法乐氏四联症时， 因右室肥厚使左室向后、上方移位，心尖上翘，圆隆，构成靴形心。
右前斜位：心前缘肺动脉圆锥部向前隆凸，右室段向前下膨隆，心前间隙缩小或消失。
左前斜位：心前下缘向前隆凸，右室膈面段延长，室间沟向后上移位。
(三)左心房增大
主要由二尖瓣病变和各种原因引起的左心衰竭。此外室间隔缺损，动脉导管未闭亦可引起左房增大。左房增大的方向是向后、向右、向左及向上隆凸。
后前位：左心耳增大时，在左心缘肺动脉段下方有一凸出之弧形影，使左心缘出现四个弧度。左房体部向右膨突，使右心房上部出现另一弧形影，称为“双心房”征。
右前斜位：左心房增大的主要X线表现之一是食管受压、移位。轻度右房增大，食管的前壁有浅压迹。中度增大 时，心后间隙变窄，食管受压并向后移位。重度增大时食管明显向后移位，并与脊柱阴影重叠。
左前斜位：心后缘上段左心房处向后上隆凸，与左主支气管之间透明间隙消失。重度左房增大可压迫左主支气管向后上移位。
(四)右心房增大
主要见于右心衰竭、房间隔缺损及三尖瓣病变。右房增大的方向是向右、向前及向上隆凸。
后前位：右房弧度延长并向右隆凸。根据我们统计的资料右心房/心高比率>0.5有诊断意义。
右前斜位：心后下段向后隆凸，心后间隙变窄，但食管无移位。
左前斜位：心前缘上段向上隆凸并延长，有时与其下方右室形成“成角现象”，此征象在左前斜位45o时显示更为明显。
(五)心脏普遍增大(全心增大)
1.非对称性全心增大：多数心脏病早期改变为单个心腔增大，随着病程发展，最终引起全心增大。但由于导致心脏普遍性增大的病因不同，心脏增大的程度也不一致，例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，最后引起全心衰竭时，虽显示全心增大，但仍以左房，右室增大明显。
2.对称性全心增大：由于心肌病引起全心增大，但以心室扩张为主。多见于充血(扩张)型心肌病，克山病等。X线征象为心脏向两侧增大，搏动减弱。此型心肌病与心包积液容易混淆。
二、主动脉改变
引起主动脉延长屈曲或/和扩张的病因有①主动脉硬化；②高血压；③正常变异等。
后前位：显示主动脉呈张开状，升主动脉向右隆凸。主动脉结升高可达胸锁关节平面，并向左侧肺野突出，食管的主动脉压迹加深，降主动脉向左露出于脊椎旁侧较多，甚至伸展到心腰界限以外。
三、心脏疾病引起的肺血管变化
(一)肺淤血(Pulmonary passive congestion)
肺淤血是由于肺静脉血液回流障碍，致使肺静脉压力升高及血管扩张，并依次引起肺毛细血管扩张及淋巴回流淤积。肺毛细血管内的血浆较大量地渗透到肺间质组织或肺泡内引起肺水肿。由于肺静脉压力增高和肺血管痉挛收缩后，使肺循环阻力增大，最终导致肺动脉高压。多见于二尖瓣瓣膜病及左室衰竭等疾患。
X线征：最初表现为肺静脉普遍增粗，肺门阴影增大 ；继而由于下叶肺静脉压力过度升高 而致血管收缩，同时上叶肺静脉继续扩张，肺血流量上叶多，下叶少，与正常相反，称为肺血流再分配征象。
间质性肺水肿征象，表现为肺门及肺纹理轮廓模糊不清，肺野密度均匀性增高，肺野可看到细小网纹状阴影。此外，肋膈角处还能看到横行隔线，长约2～3cm，宽约1mm，这是由于小叶间淋巴回流受阻的结果。
除了间质性肺水肿以外，有时也可见到肺泡性肺水肿，表现为两侧肺野有模糊大片状阻影，以内中带较多，典型者呈蝶翼状。
(二)肺充血(Pulmonary hyperemia)
肺充血是由于肺血流量增加引起。长期肺血流量加大，引起肺小动脉痉挛性收缩，随后出现血管内膜增生，中层肥厚，导致管腔狭窄，终于发生肺动脉高压，多见于左到右分流的先天性心脏病。如房间隔缺损，室间隔缺损及动脉未闭。此外，还见于周身血液循环量增加，例如体循环大型动静脉瘘，甲状腺功能亢进，严重贫血等。
X线征：首先出现肺动脉主干及各级分枝扩张，肺野血管纹增粗，轮廓清楚，且其透光度不变，无隔线。肺门阴影增大，轮廓也清楚。
肺动脉高压的X线表现为右肺下动脉增宽，宽径在1.5cm以上。长期肺动脉高压促使右心负荷增大，故见右室肥厚，扩张。此外，肺充血在透视时还能看到“肺门午蹈”，亦即肺门(常从右肺门观察)血管有膨胀性搏动，此情况多见于左到右分流的先天性心脏病。
(三)肺少血(Pulmonary oligemia)
肺少血主要见于先天性右心系统阻塞性疾病，例如肺动脉瓣狭窄及法乐氏四联症。这些疾病都有肺动脉压降低，右室压升高，亦即在肺动脉与右心室之间出现压力差异(压差)。
X 线征：肺野血管纹稀少、变细，同时中央肺动脉较小，故肺门小，右肺下动脉宽径一般较小，肺野透光度加大。倘若肺严重少血，尚可见丰富的肺脏侧枝循环(主要来自支气管动脉)，为细小杂乱的血管纹，形如网状，分布在中下肺野，为数甚多，不得误认为肺多血。
校对时间：01-03-20 21:25:39 申启荣
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