第三节 常见疾病
一、泌尿系结石
泌尿系结石(Urinary calculus)可位于尿路的任何部位，主要由磷酸钙，草酸钙和尿酸盐等组成。95%以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。
泌尿系结石的临床表现主要有肾绞痛、血尿和尿路梗阻引起的继发感染。平片可显示尿路的解剖部位处有结石影，尿路造影可明确结石的部位，常能发现由于结石引起的尿道梗阻。现将不同部位结石分述如下：
(一)肾结石(Renal calculus)
肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重迭(图6-5)。
肾盂造影可显示结石的确切部位，了解肾盂积水和肾功情况。造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石，表现为边缘光滑的充盈缺损。阳性结石的密度与造影剂相近，易被遮盖，可造成漏诊或误诊，故诊断时一定要与平片对照。
(二)输尿管结石(Ureteric calculus)
输尿管结石多来自小的肾结石，常位于输尿管生理狭窄处。结石常为椭圆形，大的如枣核或花生米，小的如稻米，其长轴和输尿管走行方向一致。输尿管结石可逐渐下移，小于0.5cm的结石可自行排出。尿路造影可明确结石是否在输尿管内，并可显示其上方输尿管及肾盂积水情况。当结石较小、密度较低、照片对比度欠佳或与骨影相重迭时，常会造成诊断困难，可在电视下加压透视观察，常可明确诊断(图6-5)。
图6-5 肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石
(三)膀胱结石(Vesical calculus)
结石多原发于膀胱，也可由肾盂、输尿管下移而来。多为单个阳性结石，常位于盆腔中线耻骨联合的上方。结石可随体位而移动。其形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑整齐，也可有锯齿而呈草莓状。密度可均匀，也可呈分层状。
(四)尿路结石的鉴别诊断
根据结石的位置、密度和形态等特征，尿路结石的诊断一般并不困难。容易混淆需作鉴别的阴影常有：
1.胆石 有时需与右肾结石相鉴别。胆石为圆形或卵圆形，其特点是中央密度低而周边密度高呈镶边状。侧位观其位置远在脊柱之前。
2.淋巴结钙化 有时需与肾或输尿管结石相鉴别。腹内淋巴结钙化多呈密度不均的斑点状或团块状钙影，成群或 分散，轮廓不规则，如为肠系膜淋巴结钙化，其位置可移动。确诊有困难者可作造影。
3.盆腔静脉石(Phlebolith)为盆腔静脉丛内的钙化。位于盆腔两侧的外下部，邻近骨盆边缘，常多发，呈绿豆大小的圆形或环形致密影，边缘光整。一般无临床意义。
4.肾内结核钙化 有时可与肾结石相混淆，但其密度多不均匀，形态为斑点状、环状或云絮状。结合病史，必要时进行静脉肾盂造影，可发现肾结核的其他征象而明确诊断。
二、泌尿系结核
泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核(Tubercurosis of kidney )，但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。
(一)主要病理过程
结核菌多经血行到达肾实质，形成许多小病灶，其中多数自愈，仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡，经肾乳头溃破与肾小盏相通，坏死组织排出后形成空洞、引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔，同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞，使病变扩展到全肾，成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化，如全肾广泛破坏后引起全肾钙化，输尿管闭塞，肾功能完全丧失，称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化，使输尿管增粗变硬，管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为粘膜充血、水肿，继之干酪坏死形成溃疡，肌层纤维化可造成膀胱挛缩，累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。
(二)X线表现
1.平片 将近10%的肾结核病例，平片上可见到钙化，多为不规则散在或局限的斑点状，也可为云絮状，环状或花瓣状。全肾或大部呈弥漫性钙化，则为肾自截的表现。肾结核钙化是干酪空洞性病变，脓液浓缩而有钙盐沉积，并非结核愈合征象。
2. 尿路造影
早期局限在肾实质的结核病变，未侵及肾乳头时，尿路造影可不出现异常。结核病变侵及肾乳头时，可刺激肾小盏，使其颈部痉挛变细，引起局限性肾盏积水。进而侵犯肾小盏，使小盏杯口边缘模糊，不规则，呈虫咬状。当肾锥体乳头的结核性脓腔与肾盏相通时，表现为肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀的脓腔阴影，小盏杯口境界模糊，肾盏变形，边缘不规则。继而邻近肾盂肾盏破坏，形成多个脓腔阴影。肾盂肾盏如广泛破坏则形成结核性脓肾，肾功能明显减退，排泄性尿路造影浅淡延迟，逆行肾盂造影可显示多发性脓腔，形如成串葡萄状阴影，波及全肾。肾盂肾盏也可变成大而不规则的腔隙(图6-6、图6-7)、健侧肾盂肾盏可积水，肾影增大。
图6-6 肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成(↓)
图6-7 右肾结核逆行肾盂造影示肾盏肾盂破坏，多发性脓腔。
输尿管结核(Tuberculosis of ureter)，由肾结核蔓延而来。造影表现为输尿管粗细不一，边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状，晚期表现为缩短而僵直，可有条状钙化。
膀胱结核(Tuberculosis of urinary bladder)早期改变不明显，有时可见到膀胱边缘稍粗糙。晚期膀胱挛缩变形，容积缩小，边缘不规则。当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时，则出现该侧肾盂及输尿管积水。
三、泌尿系肿瘤及囊肿
泌尿系肿瘤以膀胱肿瘤发病率最高，其次是肾肿瘤。肾肿瘤可起源于肾实质或肾盂肾盏，以来自肾实质为多。肾肿瘤大多为恶性。
(一)肾癌(Renal carcinoma)常见于40岁以上的男性，主要表现为无痛性血尿，部分患者可触及包块。
平片可见肾影局限性增大，密度增高，少数病例可有弧线形或斑点状钙化。尿路造影可见肾盏被肿瘤挤压而产生变形和移位，扩大或变窄、拉长和扭曲，受累肾盏亦可完全闭塞。肾盂也可压变形。肿瘤附近的肾盏被拉长、变细和分离，形成“抱球”状。肿瘤侵及肾盏和肾盂使其边缘模糊，并有腔内不规则的充盈缺损(图6-8)。
图6-8 左肾实质癌左肾中、下盏受压移位，下盏有破坏
选择性肾动脉造影可显示肿瘤的部位、大小和形态，确定肿瘤的性质。肿瘤的供血动脉因肿瘤血流增加而变粗，肿瘤内血管呈不规则增粗或卷曲，也可中断闭塞。细小的肿瘤血管常表现为网状或不规则形状，因动静脉瘘可使静脉早期显影。肿瘤占位可造成邻近血管的移位、分离、聚拢和僵直。在毛细血管期，血管丰富的肿瘤可出现肿瘤染色。
肾动脉栓塞是近几年发展起来的一门新技术，属于介入放射学范畴。由于肾内动脉是没有吻合交通的终末动脉，故最适于作动脉栓塞。栓塞物可用明胶海绵或无水酒精等。栓塞时间既可在根治性肾切除术前，以减少手术难度，提高手术切除率，也可用于晚期肾癌患者作为姑息疗法。
(二)肾盂乳头状瘤和癌(Pyelic papilloma pyelic & carcimoma)乳头状瘤局限在粘膜，突入肾盂或肾盏内；乳头状癌外形与前者相似，但可向深部发展并转移。两者均可沿输尿管种植到膀胱。造影可见肾盂或肾盏内不规则的充盈缺损，肾盂肾盏可有不同程度的扩大。乳头状癌可以侵犯肾实质，出现肾盏移位变形。
(三)膀胱乳头状瘤和膀胱癌(papilloma & carcinoma of urinary bladder)多见于老年男性，主要症状为无痛性血尿。如肿瘤发生于膀胱颈部，可有排尿障碍。晚期出现尿频、尿急、尿痛。
膀胱造影可显示膀胱内有不规则的充盈缺损，呈结节状或菜花状(图6-9)。浸润型癌使膀胱壁局部僵硬，不能扩张；浸润广泛时，其腔缩小变形，边缘不整齐。膀胱癌引起输尿管管口阻塞时，排泄性尿路造影可见患侧输尿管及肾盂积水或不显影。
图6-9 膀 胱 癌 膀胱腔内充盈缺损
(四)单纯性肾囊肿(Simple renal cyst)平片表现为肾影局限性增大。尿路造影可见肾盏受压变形和移位，多呈弧形，边缘锐利，肾盏无破坏，局限于肾的一部分。选择性肾动脉造影对鉴别肾癌和肾囊肿极有价值，囊肿仅有肾动脉分支受压移位。分散和包绕等占位征象，无肿瘤血管。肾实质显影时可见边缘清晰的充盈缺损。
四、尿路梗阻与肾积水
肾积水(Hydronephrosis)主要由尿路梗阻引起，梗阻的最常见原因是结石，其次为疤痕狭窄、肿瘤、腔外迷走血管和粘连带等。此外，排尿功能障碍也能造成肾积水。尿路梗阻或排尿功能障碍均可引起梗阻上方腔内压增高，造成肾盏扩张、肾泌尿功能减退和肾皮质萎缩。梗阻部位和程度不同，积水的范围和程度也各异。可表现为局限性肾盏积水，一侧或两侧肾盂及输尿管积水等。
尿路造影可显示积水的范围、程度及其原因，了解肾脏的排泄功能。轻度肾积水可见肾小盏杯口变平，肾大盏稍粗短，肾盂稍扩大且外形略饱满，肾功稍受损，显影略延迟。中度肾积水，小盏杯口圆钝，盏颈变粗，形如杵状指，肾盂扩大，其下缘凹陷可消失，肾皮质变薄，肾功能减退，显影延迟，密度降低。重度肾积水则肾盂盏显著扩大呈球状。表现为一个多房的囊袋，皮质明显变薄，肾功严重受损，显影极淡或完全不显影，往往要延迟摄片或作逆行造影，才能显示扩张的肾盂和肾盏(图6-10)
图6-10 肾 盂 积 水
五、泌尿系先天性异常
(一)马蹄肾(Horse-shoe kidney)是先天性肾融合中常见者，两肾下极相互融合，形如马蹄，故称马蹄肾。平片见两肾位置较低，肾下极斜向内侧，在峡部越中线处腰大肌影中断。尿路造影可见两侧肾盂肾盏位置低而且两肾接近。由于旋转不良肾盂肾盏多重迭，甚至肾盏指向内侧，肾盂转到外侧，上段输尿管向外弯曲。有时输尿管受血管、纤维带或峡部压迫可引起肾积水。腹主动脉造影对决定手术方式有很大帮助。
(二)异位肾(Ectopic kidney)胚胎期肾胚芽位于盆腔，在发育过程中，肾逐渐上升到腰部。通常由于肾血管起源异常，导致肾上升发生障碍，成为异位肾。异位肾可位于盆腔、髂窝或上腹部，偶而可位于胸腔。常伴有旋转不良、输尿管多较短，尿路造影或血管造影可明确诊断。
异位肾与肾下垂不同，后者是为肾周围支持组织薄弱造成肾脏活动度过大，可引起肾排空功能障碍，多见于成年体弱者，其肾动脉起源与输尿管长度均正常。
(三)肾盂输尿管重复畸形(Duplication of pelvis & ureter)是因胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基发育而成。可为单侧或双侧。肾分上下两部，各自的肾盂与输尿管连接，两条输尿管可合并为一进入膀胱，也可各自进入膀胱。一般上位肾盂较小，排泄性尿路造影可明确诊断(图6-11)。
图6-11 各种肾盂及输尿管的重复畸形
六、泌尿系外伤
(一)肾挫伤(Contusion of kidney )多为撞击或挤压所致。轻者肾实质出血、裂伤，形成肾包膜下血肿；重者肾实质、肾盂粘膜及肾包膜均破裂，造成大量血液和尿液外渗至肾周组织。
肾包膜下血肿时，平片可见肾影增大；如肾包膜破裂，则肾影及上部腰大肌影模糊。尿路造影可了解损伤的部位和范围。由于伤后肾功能减退，应行大剂量造影。肾实质损伤到肾盂肾盏时，可见造影剂外渗到间质内。肾内血肿可压迫肾盂肾盏使之移位变形，肾盂内血块则显示为充盈缺损。当造影剂进入肾包膜且整个肾脏显影，则表明肾包膜尚完整。
(二)尿道外伤(trauma of urethra)较常见。其原因多为骑跨伤和骨盆骨折。损伤部位多在尿道球部和/或尿道膜部。尿道破裂后发生尿外渗，以后形成瘘管。晚期由于纤维组织收缩可引起尿道狭窄。
外伤后若立即行尿道造影，可见破裂处造影剂外渗。外伤后造成的尿道狭窄范围较短。作排泄法尿道造影，使括约肌松弛，对观察狭窄和瘘管更为有利。
校对时间：2000·01·03惠冬莉
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