第十二章 静脉输液和输血法
第一节 静脉输液法
静脉输液是一种经静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法。静脉输液是利用液体静压的物理原理，将液体输入体内。输液瓶是一个入口和大气相通，下连橡胶管的玻璃瓶。瓶内液体受大气压力的作用，使液体流入橡胶管形成水柱，当水柱压力大于静脉压时，瓶内的液体即顺畅地流入静脉。
一、目的
1.补充血容量，改善微循环，维持血压，常用于治疗烧伤、出血、休克等。
2.补充水和电解质，以调节或维持酸碱平衡，常用于各种原因的脱水、禁食、大手术后。
3.输入药物，达至解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的。常用于中毒、各种感染等。
4.补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、禁食等。
5.输入脱水剂，提高血液的渗透压，以达到预防或减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，达到利尿消肿的作用。
二、常用溶液
根据病情选用以下溶液：
1.供给水分和热量，用5%-10%葡萄糖溶液。
2.供给电解质，用0.9%氯化钠，5%葡萄糖氯化钠，复方氯化钠等溶液。
3.调节酸碱平衡，用5%碳酸氢钠，11.2% 乳酸钠溶液等。
4.增加血浆渗透压，增加血容量，用各种右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉(706)、氧化聚明胶和聚乙烯吡咯酮(PVP)等代血浆。
5.利尿脱水，用甘露醇、山梨醇、高浓度葡萄糖注射液等。
6.其他。用于特定治疗目的，如浓缩白蛋白注射液，可维持胶体渗透压，减轻组织水肿；水解蛋白注射液，用以补充蛋白质；还有一种营养液可由静脉输入，能供给病人热量，维持其正氮平衡，并供给各种维生素、矿物质的液体，多用于不能进食的重症病人。
三、用物
(一)无菌物品 无菌输液器有密闭式和开放式两种，可根据病情及输入溶液性质选择应用。
1.密闭式输液器 输液橡胶管(或一次性输液器)一套，灭菌后供密闭式输液用，内有一条通气管连接粗径针头(插入护针套内)，输液管一条包括粗径针头→短橡胶管→茂菲氏滴管→长橡胶管→接管→针头(插入护针套内)(图12-1)。
2.开放式输液器 带盖输液瓶(500mlt 1000ml, 小儿用100ml),依次连接橡胶管→茂菲氏滴管→长橡胶管→玻璃接管→静脉穿刺针头(插入保护针套内)(图12-2)。
(二)其他用物 注射盘内另加止血钳、调节器、网袋(密闭式用)、胶布、剪刀，必要时备夹板、绷带、输液架。
(三)药液、按医嘱
图12-1 密闭式输液装置 图12-2 开放式输液装置
四、操作方法
(一)周围静脉输液 常用部位同静脉注射法。头部浅静脉适用于小儿，也用于成人。
1.密闭式输液法 利用原装密闭瓶插管输液的方法，其操作简便，污染机会少，广泛用于临床。
(1)按治疗本，带输液架至床旁，向清醒病人解释输液目的，以取得配合，选择合适的静脉，调节输液架高度，嘱病人排便。
(2)洗手戴口罩，根据医嘱备药，擦去瓶上灰尘，检查瓶口有无松动、破裂现象，认真核对药名、浓度、剂量和有效期，在光线充足条件下检查药液的质量，将瓶上下摇动，采用直立-倒置“Z”字型检查，每瓶对光检查时间不少于10秒钟，如发现有絮状物、沉淀、变色等均不得输用。取下输液瓶铝盖中心部分，套上网袋，检查输液器的有效期和无菌状态，备齐其余用物携至床旁。
(3)操作前认真做好查对，协助病人摆体位，放妥止血带(为防止交叉感染，要 做到治疗巾、止血带每人“一巾一条”)，以2%碘酊、75%酒精消毒瓶塞，如液内需加药时则应在治疗室进行，加入其他药液应摇匀(注意药物配伍禁忌)，在瓶签上注明床号，所加药物名称、剂量、。将输液管的针头和通气管针头去掉针帽，同时插入瓶塞至针头根部，通气管另一端固定在网袋上。
(4)将输液瓶倒挂在输液架上，用手挤压点滴管，然后松开，使药液进入点滴管的1/2为止，排气后将调节器置于紧贴茂菲氏管下端夹紧，以便穿刺时易见回血。
(5)常规消毒穿刺部位皮肤，扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。
图12-3 胶布固定法
图12-4 夹板固定肢体法
(7)根据病人的病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人每分钟60-80滴，儿童每分钟30-40滴，对年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患输入速度宜慢；严重脱水，心肺功能良好者速度可适当加快，当输入高渗水、含钾药物、升压药物等滴速宜慢。
(8)再次查对，交待注意事项，护士消毒双手后，方可为下一位病人治疗。在输液过程中应定时巡视病人，随时观察反应及滴速。如为继续输液，原则上输一瓶配一瓶，以防准备过早造成药物污染，或降低药效，应及时更换输液瓶，其方法是；先除去铝盖中心部分，套上网袋，常规消毒瓶塞后，挂于输液架上，从第一瓶内拔出通气针头与输液管瓶针，分别插入瓶内，待输液畅通方可离开病人，若输两瓶以上液体，而溶液间又无配伍禁忌者，可采用连续滴入法，两瓶间用短管相连，短管两端连接针头，插入两个相连的瓶塞内， 在远端输液瓶内插入通气管(图12-5)。
(9)输液过程中，需临时加入少量药物，应先按注射法抽吸药物，常规消毒输液瓶塞后，将药液注入瓶中并摇匀，再按药物性质调节输液速度。
(10)输液完毕，夹紧调节器，除去胶布，利用敷盖针眼的纱布按压穿刺点上方，迅速拔出针头，嘱病人屈肘片刻(其他部位拔针后应按压片刻)，整理病床单元，整理用物，归还原处。
图12-5 密闭式连续滴入法
2.开放输液法 此法能灵活变换输液种类及数量，随时按需要加入各种药物，危重抢救、手术病人及病儿常采用此法，但易污染，故应严格执行无菌技术操作要求。
(1)同密闭式输液(1)、(2)。
(2)除去溶液瓶的铝盖，消毒瓶塞及瓶颈，以瓶签侧面位置为起点，用无菌钳翻转瓶塞，再次消毒，拔出瓶塞，轻放在瓶口上。
(3)打开输液包 一手持输液瓶，将其底部橡胶管折叠，将接管夹于指缝中。另一手持溶液瓶，按无菌溶液倒出法，倒入30-50ml溶液冲洗输液瓶和橡胶管，以减少输液反应。将液体排入弯盘(输液器接头应距弯盘15cm左右)，再向输液瓶内倒入所需溶液(溶液瓶不要紧贴输液瓶口，倒液速度要均匀，防液体外溅，盖好瓶盖，挂好输液瓶，排尽管内空气，待茂菲氏滴管液面为1/2时，用止血钳夹紧橡胶管，将玻璃接管与带保护套的针头相接备用。
(4)按要求常规消毒皮肤，扎紧止血带，嘱病人握拳，再次检查。排尽针头内空气，穿刺成功后固定方法与密闭式输液相同。
(5)如需向输液瓶中加入少量药液时，应先将药液抽吸在注射器内，再取下针头，打开瓶盖，在距瓶口1cm处注入药液，盖好瓶盖，轻摇输液瓶，使药液混匀，酌情按药液性质调节滴速。如需加入大量液体时，可将无菌溶液直接倒入瓶中。如需迅速发挥药物作用时，可以通过调节孔注入(夹紧上段橡胶管，开放调节孔，将药液注入后关闭调节孔，松开上段胶管)。
静脉输液的速度可按下列方法计算：
3.静脉留置针头 适用于长期静脉输液，年老、衰竭、血管穿刺困难者。由针头部与肝素帽两部分组成(图12-6)。
图12-6 静脉留置针
针头部：为软硅胶导管后接硬塑回血室部，内有不锈钢丝导针，导针尖部突出软硅胶导管针头部。
肝素部： 前端有硬塑活塞，后端橡胶帽封闭。肝素帽内腔有一中空管道，可容肝素。
操作方法如下
(1)按静脉输液法准备输液器，静脉留置针及其它用物携至床旁。
(2)按密闭输液法操作(1)-(5)。
(3)取出静脉留置针，拔去护帽，检查静脉导管和针头各部位。右手捏紧留置针的回血室部，左手旋紧套于导针外的导官中枢部，切忌导管上移，使管顶超越针头。
(4)右手取静脉留置针，使针尖斜面向上与皮肤成40度角进行静脉穿刺，当回血室内见第一次回血后，随即调节留置针使之呈10度角，将导管向静脉内推进0.5～1cm，确保导管进入静脉中，即可见第二次回血入导管。
(5)松开止血带，用左手拇、食指握住导管的中枢部，以小指紧压远离留置针的静脉，以阻止血流。
(6)右手握住留置针回血室部使导针固定，同时左手将导管缓慢向前推进，使之全部进入静脉内，方可将导针完全拔出脱离导管，右手取肝素帽迅速插入导管内。
(7)常规消毒肝素帽橡胶塞部，将已备好的静脉输液器针头(排尽管内气体)插入肝素帽内。固定留置针，调节滴速，即行持续输液。
(8)如需暂停输液，可将输液器卸下，然后用注射器(预先备好肝素100mg, 稀释成4毫升)，向肝素帽内注入肝素0.4～0.6ml，用无菌纱布覆盖肝素帽及导管中枢部并加以固定，以备再次使用。
4.输液注意事项
(1)严格执行“三查七对”制度，防止发生差错。
(2)严格执行无菌操作，预防并发症。输液器及药液应绝对无菌，连续输液超过24小时应更换输液器。
(3)预防空气栓塞。输液时必须排尽管内空气，防止液体流空；及时更换输液瓶及添加药液，输完后及时拔针。
(4)注意观察输液情况。针头有无滑脱，局部有无肿胀，有无输液反应。
(5)注意药物配伍禁忌。抗生素类药物应现配现用；青霉素G钠(钾)盐与四环素、红霉素合用可出现沉淀、混浊、变色，效价降低，输液中需同时加入四环素、维生素C时应先溶解稀释四环素，再加入维生素C。
(6)注意保护血管 对长期输液者可采取：①四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。②穿刺时掌握三个环节；选择静脉要准；穿刺要稳；针头固定要牢，提高穿刺成功率。③输液中加入对血管刺激性大的药物，如红霉素等，应待穿刺成功后再加药，宜充分稀释，输完药应再输入一定量的等渗溶液，以保护静脉。
需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展，可分为两大类型；①可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。②固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml/小时，还有自动报警装置。
输液泵的使用适应症；静脉高营养，输入化疗药品、抗生素及对心血管有特殊作用的药物等，用于重症监护病人，尤其是小儿监护病人(图12-7)。若无上述设备时，则可在滴管内插入一无菌针头调节滴速(图12-8)。
图12-7 输液泵
5.输液常见故障处理方法
(1)溶液不滴 ①针头滑出血管外，液体注入皮下组织。表现为局部肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。②针头斜面紧贴血管壁妨碍液体输入。应调整针头位置或适当变换肢体位置。③确定针头阻塞，药液不滴.挤压有阻力无回血，确定针头阻塞，应更换针头重新穿刺。④压力过低，适当抬高输液架高度，升高输液瓶，加大压力。⑤血管痉挛。局部可行热敷、按摩、必要时注入少量0.25%盐酸普鲁卡因，以扩张血管。
(2)滴管内液面过高；①滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管上端的橡胶管，打开调节孔，待液面降至露出滴管时，关闭调节孔，松开上端的橡胶管。②滴管侧壁无调节孔者，可将输液瓶取下，使导管之双针头露出液面，但须保持橡胶管点滴通畅，待滴球内液体下降滴管露出液面时，再挂回输液架上即能继续点滴。
图12-8 茂菲氏滴管内插注射针头，
以调节输液点滴速度
(3)滴管内液面过低：①滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，打开调节孔，当液面升高至适当水平时再关闭调节孔，松开下端橡胶管即可。②滴管侧壁无调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，用手挤压滴管上端的橡胶管，待滴管液面升至适当水平时，将滴管上端橡胶管内的空气挤入输液瓶，松开下端橡胶管即可。③输液过程中，如果茂菲氏滴管内液面自行下降则应检查滴管上端橡胶管与茂菲氏滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。
(二)颈外静脉穿刺插管输液法 颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，位于颈外侧皮下，位置较固定，可以输液。但不宜多次穿刺。因此选用医用人体硅胶管插入静脉内。可保留较长时间 ，以保证治疗。
穿刺部位；在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1/3处，颈外静脉外侧缘(图12-9、12-10)。
图12-9 颈外静脉穿刺点示意图
图12-10 颈外静脉穿刺方法
1.目的
(1)需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。
(2)为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。
(3)长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。
2.用物 注射盘内另加1%普鲁卡因注射液1支，无菌手套一副，宽胶布(2×3cm)、火柴、酒精灯、生理盐水。无菌穿刺包内有：穿刺针2个，硅胶管1条，8-9号平针头2个，5ml与10ml注射器各1副，7号针头2个，镊子、纱布、无菌巾2块，弯盘。其它用物与周围静脉输液同。
3.操作方法
(1)备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液器，挂于输液架上。
(2)向清醒病人作好解释，以取得合作。
(3)病人去枕平卧，将头部移向床边转向对侧，选择穿刺点，避免损伤锁骨下胸膜及肺尖。
(4)打开无菌穿刺包，戴无菌手套，用10ml注射器吸满生理盐水，以平针头连接硅胶管，并排尽空气备用。同时，助手按常规消毒局部皮肤。
(5)操作者铺无菌巾，用1%普鲁卡因在预定穿刺点作浸润麻醉，助手以手指按压颈静脉三角处，阻断血流使静脉充盈。
(6)操作者手持穿刺针与皮肤呈45度角进针，入皮后改为25度角，沿颈外静脉方向刺入，见到回血，用左手拇指按住针孔，右手持备好的硅胶管及与其连接的10ml注射器，将硅胶管快速由针孔插入10-12cm，插管时助手配合持注射器，徐徐注入液体。压住颈外静脉近端，取下10cm注射器，退出穿刺针，退针时一手固定硅胶管勿使其脱出，有平针头将硅胶管与输液针头连接进行静脉点滴，撤去无菌巾，取宽胶布烘烤后在距离穿刺点0.5cm处固定硅胶管，并盖以纱布。
(7)输液完毕，取下输液器，保留硅胶管，用0.4%枸缘酸钠生理盐水1-2ml，注入硅胶管内，用无菌小塞塞住针栓孔，外用纱布包裹，固定于耳下颈部即可。
(8)隔日换药一次。用酒精消毒局部皮肤，以0.5%过氧乙酸溶液擦拭、消毒硅胶管(酒精可使硅胶管老化)，仍以无菌纱布覆盖，再次输液时，打开小塞，以70%酒精消毒针栓孔，接上输液装置即可(每次需更换无菌小塞)。
(9)停止输液，拔管时动作宜轻,避免折断硅胶管。长期置管者，应接上注射器，边吸引，边拔管。拔管后穿刺点应加压数分钟，以防空气进入静脉。最后消毒穿刺点，覆盖无菌纱布。
(三)锁骨下静脉穿刺插管法 锁骨下静脉位于锁骨后下方，此静脉较浅表、粗大、成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。
穿刺部位：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的平分线上距顶点0.5-1cm处(图12-11)。
图12-11锁骨下静脉穿刺
1.目的
(1)对长期不能进食或丢失大量液体者，如食道手术后或食道严重烧伤病人、危重病人等，用以补充大量高热量、高营养液体及电解质。
(2)各种原因所致大出血。迅速输入大量液体，纠正血容量不足，以提高血压。
(3)进行较长时间化疗时，如注入刺激性较强的抗癌药物。
(4)测定中心静脉压。
(5)紧急置入心内起搏导管。
2.用物 注射盘内另加0.4%枸橼酸钠生理盐水，1%普鲁卡因，1%甲紫、宽胶布，无菌手套。无菌穿刺包内有：穿刺针2个，硅胶管2条，射管水枪，5毫升注射器，8-9号平针头2个，镊子，纱布，无菌巾2块，结扎线，弯盘。其它用物与周围静脉输液相同。
3.操作方法
(1)备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液瓶，挂于输液架上。
(2)向清醒病人作好解释，消除恐惧、紧张心理，取得合作。
(3)病人取头低肩高(肩下垫枕)或平卧位，头转向对侧，以显露胸锁乳突肌外形。用1%甲紫标记进针点及胸锁关节，以免铺无菌巾后不易看清穿刺点及进针方向。
(4)打开穿刺包，戴手套，待助手常规消毒皮肤后铺无菌巾。
(5)准备好射管水枪及硅胶管，并抽吸0.4%枸橼酸钠生理盐水，连接穿刺针头。
(6)用5ml注射器，抽吸1%普鲁卡因在预定进针点作局部麻醉。持针指向胸锁关节与皮肤呈30度角刺入，边进针边抽回血，当针尖通过胸锁筋膜时有一落空感，继续进针，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。
(7)术者持射?, 百拇医药