第三节 常用急救技术
急救技术在平时、战时，在病房、手术室以及医院外的各种场合均可出现，作为医护人员，应掌握心跳呼吸骤停抢救的基本知识和方法，才能达到预期的目的
一、心脏复苏术
(一)心前区捶击 在心搏骤停后的1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的5-15W.Sr 电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。
1.方法 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距胸壁20-30cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1-2次，每次1-2秒，力量中等，观察心电图变化，如无变化，应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸。
2.注意事项
(1)捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过两下。
(2)捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨骨折。
(二)胸外心脏按压 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力>颈动脉压>头动脉压>颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。
1.病人体位 病人仰卧于硬板床或地面上，头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。如有可能应抬高下肢，以增加回心血量。
2.术者体位 紧靠病人胸部一侧，为保证按压力垂直作用于病人胸骨，术者应根据抢救现场的具体情况，采用站立地面或脚凳上，或采用跪式等体位。
3.按压部位 在胸骨下1/3段。确定部位用以下方法：术者用靠近病人足侧一手的食指和中指，确定近侧肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹(不包括剑突)处，食指紧靠中指。将另一手的掌根(长轴与病人胸骨长轴一致)紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁(图20-1)。
图20-1 胸外心脏按压正确部位
4.按压方法
(1)成人 术者双肘伸直，借身体和上臂的力量，向脊柱方向按压，使胸廓下陷3.5～5cm，尔后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位，使心脏舒张，如此有节奏地反复进行。按压与放松的时间大致相等，放松时掌根部不得离开按压部位，以防位置移动，但放松应充分，以利血液回流。按压频率80-100次/分(图20-2)。
图20-2 胸外心脏按压的手法与姿势
(2)小儿 使患儿仰卧于诊疗桌上，足部略抬高以增加回心血量。术者以一手掌根部置于患儿胸骨中下部垂直向脊柱方向施力，使胸廓下陷；如是婴儿，则用一手托住患儿背部，另一手以食、中指进行按压。按压频率，年长儿80次/分，婴幼儿及新生儿100次/分。
5.按压与通气的协调
(1)一人操作 现场只有一个抢救，吹气与按压之比为2：15，即连续吹气2次，按压15次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。2次吹气的总时间应在4-5秒之内。
(2)两人操作 负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为1：5(图20-3，为避免术者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组5：1的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实病人是否恢复自主心搏。但核实过程和术者调换所用时间，均不应使按压中断5秒以上。
6.按压有效标志
(1)可触知颈动脉搏动(由吹气者监测)。
(2)动脉血压收缩压>8kPa.
(3)意识改善，瞳孔对光反应恢复。
图20-3 胸外心脏按压与口对口人工呼吸(二人操作)
(三)胸外心脏电除颤 心脏除颤器能释放高能量短时限的脉冲电流，通过心脏使全部心肌纤维同时除极，中断一切折返通道，以消除异位心律，重建窦性心律，急救时主要是用非同步除颤消除心室纤颤。因此，对室颤病人的抢救极为重要。
1.用物 除颤器(有直流电与交流电两种)、导电膏或盐水纱布。
2.方法
(1)做好心电监护以确诊室颤。
(2)接通电源。有交流电源(220V，50Hz)时，接上电源线和地线，并将电源开关逆时针方向转一档至“交流”位置； 若无交流电源，则用机内镍镉电池(15V),将电源开关顺时针方向转一档至“直流”位置。电源指示灯亮约2分钟，示波器即可出现图象。
(3)按下胸外除颤按钮和非同步按钮，准备除颤。
(4)按下充电按钮，注视电功率数的增值，当增加至所需瓦秒数时，即松开按钮，停止充电。
(5)电功率的选择，成人首次电击，可选用2000W.S若失败，可重复电击，并可提高电击能量，但最大不超过360W.S。
(6)将电极板涂 好导电膏或包上蘸有生理盐水的纱布。将一电极板置于病人胸骨右缘第2、3肋间，另一个置于心尖部。电极板须全部与皮肤紧贴(图20-4)。
图20-4 胸外电击除颤电极板位置
(7)嘱其他人离开病人床边。术者两臂伸直固定电极板，使自己身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤。
(8)放电后立即观察心电示波，如除颤未成功，可加大瓦秒数值，再次除颤，同时寻找失败原因并采取相应措施。
(9)使用后，电极板擦拭干净放回除颤器箱内，如系应用盐水纱布作导电物，应擦干后换上新纱布备用。
二、呼吸复苏术
人工呼吸是用人工方法(手法或机械)借外力来推动肺、膈肌及胸廓的运动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧气的供给及二氧化碳的排除。人工呼吸是对呼吸受到抑制或突然停止的危重病人的首要抢救措施之一。
(一)手法打开s气道
1.仰面抬颈法 病人去枕，术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压，使头后仰，另一手托住颈部向上抬颈(图20-5)。
2.仰面举颏法 术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压使头后仰，另一手(除拇指外)的手指置于下颏外之下颌骨上，将颏部上举。注意勿压迫颌下软组织，以免压迫气道(图20-6)。
3.托下颌法 术者位于病人头侧，两肘置于病人背部同一水平面上，用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉，使下颏向前、头后仰，同时两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅(图20-7)。
图20-5 仰面抬颈法
图20-6 仰面举颏法
图20-7 托下颌法
(二)人工呼吸法
1.口对口人工呼吸 术者以置于前额处手的拇、食指轻轻捏住病人的鼻孔，深吸一口气，将嘴张大，用口唇包住病人口部，用力将气体吹入，每次吹气后即将捏鼻的手指放松，同时将头转向病人胸部，以吸入新鲜空气并观察病人被动呼气(图20-8)。为防止病人肺泡萎缩，在开始人工通气时，要快速足量连续向肺内吹气4口，且在第2、3、4次吹气时，不必等待呼气结束。吹气频率，成人14-16次/分，儿童18-20次/分，婴幼儿30-40次/分。
图20-8 口对口人工呼吸法
2.口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的病人。术者一手将病人额向后推，另一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，术者深吸一口气将口唇包住病人鼻孔，用力吹气。吹气后放开病人口唇使气呼出。其余操作与口对口吹气相同，但吹气阻力较口对口为大。
3.仰压人工呼吸
(1)病人仰卧，背部垫枕，使肩及枕部略低。头偏于一侧。
(2)术者跨于病人两股外侧，屈曲两肘关节，将两手横放于肋弓上部，手指自然分布于胁部肋骨上，拇指向内。
(3)将体重支于两手，使身体向前，逐渐加压力于胸部。2秒后放松两手，术者直跪起，经2秒后，再按上述方法反复施行(图20-9)。
图20-9 仰卧压胸人工呼吸法
4.俯压人工呼吸
(1)病人俯卧，一臂伸于头前，一臂曲垫于面下，头侧向一方。
(2)术者跨跪于病人两腿外侧，以掌压于病人下背部，手指自然地放在肋内上，小指正好处于最低肋骨上。
(3)术者两臂垂直，使身体徐徐前倾，以身体重力逐渐加压于病人，至术者两肩与掌垂直为宜，保持此姿势2秒。
(4)将身体逐渐退回原姿势，使压力放松，经2秒后，再按上述方法反复施行(图20-10)。
图20-10 俯卧压背人工呼吸法
5.举臂压胸人工呼吸
(1)病人仰卧，腰 背部垫一低枕，头偏一侧。
(2)术者跨跪于病人头之两侧，以两手握病人前臂上部尺侧，将臂上举至180度，待2秒后，再曲其两臂，并以其肘部于前侧方压迫两肋弓约2秒，按前述反复施行(图20-11)，每分钟14-16次。
人工呼吸有效指征是看到病人胸部起伏，呼气时听到或感到病人有气体逸出。
以上人工呼吸仅适用于短时间急救之用。时间长者，须行气管插管或气管切开及人工呼吸机维持呼吸。
图20-11 举臂压胸人工呼吸法
(三)注意事项
1.病人应置于空气流通的平地上或 硬板上，衣服应松开，并注意保证呼吸道通畅。
2.吹气应有足够的气量(800-1000ml)，以使胸廓抬起，一般不超过1200ml.吹气过猛过大可造成咽部压超过食道开放压，从而使气体吹入胃内引起胃胀气。
3.如遇牙关紧闭者，行口对鼻人工呼吸时为克服鼻腔阻力，吹气时用劲要大，时间要长。
4.病人尚有微弱呼吸时，人工呼吸应注意与病人的自主呼吸同步进行。
5.仰压、俯压、举臂压胸人工呼吸操作时，术者姿势要正确，力量适中，频率14-16次/分为宜，节律均匀，且操作不可中断。同时可配合针刺人中，十宣等穴位。
三、气管插管术
气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此，各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要进行人工辅助呼吸的病人，均宜行气管插管术。
(一)用物
喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格，镜片有直、弯两类型，常用为弯形片。
气管导管 有橡胶管和塑料管两种，其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用F36-40号，女子用F32-36号，经鼻插相应小2-3号，且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择；导管号数＝年龄+8。
导管管芯 用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5～1cm为宜。
另备牙垫、喷雾器(内装1%地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。
(二)方法
1.病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。
2.术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。
3.待口完全张开，左手持咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，使右偏镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志)，然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。
4.看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处，然后上提喉镜即可看到声门(图20-12)，如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。
5.暴露声门后，右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林)，将其前端对准声门，在病人吸气末(声门开大时)，顺势轻柔地将导管插入(图20-13)，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4cm, 小儿2cm左右。
6.在气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍退出，直至两侧呼吸音对称。
7.证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。
8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右)，以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。
9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。
图20-12 喉镜挑起会厌腹面暴露声门
图20-13 气管插管时持管与插入法
四、人工呼吸器的应用
人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。
(一)呼吸器类型
呼吸器的种类繁多，且每年都有新产品问世。不同的种类和型号的呼吸器安装使用方法不同，但一般可分为以下两大类：
1.定压型 潮气量气道阻力及肺顺应性的影响较大，适用于气道阻力小，肺顺应性好的病人。有同步装置，有无自主呼吸均可应用(图20-14)。
2.定容型 潮气量比较恒定，多用于气道阻力大、肺顺应性差的病人，无同步装置，常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱需长期机械换气者(图20-15)。
图20-14 定压型呼吸器
图20-15 定容型呼吸器
(二)方法
1.准备呼吸器 按机器使用说明书接好各部零件。认真检查各部件性能是否良好。雾化罐中装入一定量雾化液。接好电源线、地线。打开气源(氧气筒或空气压缩机)。
2.呼吸器与患者的连接
(1)面罩法 方法简单但不常用，可短期，间断地用于置有胃管的清醒合作的病人或急性呼吸停止的抢救。
(2)气管插管法 抢救昏迷、半昏迷病人时常用，效果最好，但维持时间不宜过长(一般不超过72小时)。
3.呼吸器参数的调节
(1)潮气量，即一次气体进入量。一般为8ml/kg，成人约500-800ml。
(2)呼吸频率，成人一般12-20次/分，小儿酌情增加。
(3)输入压力，即进气时气道内产生的压力。成人一般为1.18～2.45kPa(12～25cmH2O)。如气道阻力大肺顺应性差者，应加大压力。
(4)呼吸时间比 即每次进气时间与呼气时间的比值.。一般采用1：1.5～2。对阻塞性通气障碍者，呼气时间应延长，约为1：2～3，如是限制性通气 障碍，则应延长进气时间，约1:1～1.5。
(5)供氧浓度，即输入气中氧气的浓度。一般以40%为宜，定压型呼吸器可按需调节。定容型呼吸器则可按以下公式计算：
吸入氧浓度%＝[每分钟氧流量(L)×80/每分钟通气量(L)]+20
4.呼吸器运转过程中的观察
(1)输入气体压力的变化 压力增高常表示气道阻塞或肺顺应性减低；压力减低应注意进气量不足或漏气，需及时纠正及处理。
(2)进入气量的变化 定压型呼吸器的潮气量无数字显示，临床 上可根据胸廓的起伏、进气声长短来间接判断。原则上应以血气分析为依据，及时调整气量大小。
(3)呼吸是否合拍 即病人是否适应机械通气。如不合拍，应查明原因，通常与痰液阻塞、通气不足有关，应注意气道通畅。若是自主呼吸较强以致不能合拍，可短期过度通气或注射安定10-20mg或吗啡5-10mg以抑制过强自主呼吸。
(4)观察心率、血压、神志改变 如心率、血压平衡，神志清醒，躁动减轻，提示呼吸器用得合适，反之，则应检查有无通气不足或过度通气。
(5)血气监测 不论何种呼吸器，在控制呼吸期间均应定期复查血气，以判断呼吸器通气是否正常，治疗是否有效。
5.呼吸器的撤离
(1)指征 凡病人自主呼吸恢复有力、稳定；神志清楚，咳嗽反射恢复；呼吸衰竭的病因基本控制；血气分析正常或接近正常时，可考虑撤除呼吸器。
(2)步骤 首先调整呼吸器有关参数，逐渐降低频率，减少潮气量或进气压力，降低给氧浓度，直到停止氧疗。然后先于白天间歇使用呼吸器，逐渐延长停用呼吸器的时间，直到完全停用。如停用期间出现呼吸困难、紫绀，应及时再用呼吸器，一般呼吸器应用越久，撤离的过程也越长。
校对：郭莉君 1999.12.17
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