第四节 整体护理
一、责任制护理
(一)发展简史 责任制护理(primary nursing)是一种新型的临床护理制度，50年代初期由美国莉迪亚·霍尔(Lydia nall) 首先提出，50年代后期在美国明苏大学医院首先实施，并在实践中不断地健全和发展。到70年代，美国条件较好的医院都已采纳实施。同时在欧洲得到了推广。我国是80年代初期开始由点到面地逐步实施的。
(二)概念与特点 责任制护理是以病人为中心，贯彻“护理程序”的五个步骤，由专人对病人的身心健康施行有计划、有系统的整体护理。
责任制护理模式强调：①护士的责任和义务不仅是护理，而且要对病人进行护理管理；②强调准确的评估、诊断和制定计划的重要性；③强调病人积极参与护理活动，④强调责任护士和其他护士、医生及健康保健人员、病人及病人家属之间互相沟通信息；⑤强调对病人及家属进行健康教育；⑥强调责任护士对病人护理的综合协调，即将个别的治疗汇合成有机的整体。
责任制护理的实质是以病人为中心，以护理程序为核心内容，以责任制为特点，对病人体现24小时负责。
(三)责任制护理与护理程序的关系“护理程序”是关于临床护理工作的一个新的学说，是施行责任制护理的核心内容；“责任制护理”是护理程序在临床工作的体现，是保证护理程序有效施行的护理形式。由此看出，“护理程序”属理论部分，起指导作用。而“责任制护理”属实践，二者关系是理论与实践的关系。
(四)责任护士职责
1.在护士长/总责任护士的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24小时负责制。
2.热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责。
3.对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。
4.对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。
5.关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。
6.进行健康教育，指导病人掌握预防和康复的自护措施，积极从事功能恢复护理。
7.对接班护士报告所负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。
8.对各有关专业的综合协调。
9.对制定的护理活动行为和决策结果负责。
10.病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。
二、系统化整体护理
系统化整体护理是责任制护理的深化与继续。
(一)概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。
(二)特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持。
(三)同责任制护理的联系与区别
联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理。摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理。
区别：
1.工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题。即24小时有人负责。
2.责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负责。
3.护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致。
4.派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责。
5.护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架，包括：病人入院评估表，病人住院评估表，标准护理计划，病人诊断/问题项目表，病人标准教育计划，标准出院指导，护理记录单。每一份表格都有自己的作用，互相联系，环环相扣，构成一个完整的系统。
6.护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为。
7.护理记录的格式不同 系统化整体护理用PIO记录格式简明的表达出护士为病人解决问题的程序。P＝诊断/问题，I＝措施，O＝结果。
8.护理质量控制的标准和方法不同，系统化整体护理强调全程管理，应用结构、过程、结果之理论模式。在实施过程中注重质量的自我控制和逐级控制。
9.管理模式不同 系统化整体护理在管理上与护理临床业务系统化与护理程序相一致。病区实行二级管理，每班设组长1个，做到每班层层监督、把关，通过不断地评价、校正，使之达到高质量的护理。
系统化整体护理工作模式：
严格按护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为准则：
1.临床护士每日工作项目：
按A、B、C、D、E步骤进行：
A-- 看病人前
①看派班，了解今天负责哪几个病人。
②有无合作伙伴，是哪些人。
③听所管病人的交班报告。
④看医生的病情记录、化验报告。
⑤看必须完成的护理工作和时间分配。
B-看病人
①目的地交谈，自我介绍。
②对病人进行评估。
C-离开病室
①重新计划今天必须完成的事以及时间安排。
②准备必要的护理操作用具(治疗、护理、健康教育)。
D-再回到病人处
①告诉病人今天要为他完成的事及时间。
②按计划执行治疗、护理。
E-写护理记录 按PIO格式记录
2.护士组长每日工作项目
(1)同临床护士。
(2)检查审核本班本组护士对“护理程序”的运作情况。
(3)核查本班本组护士是否正确执行医嘱。
(4)汇总本组每日每班工作情况及病人病情，并向护士长及下一班护士进行书面，床边交班。
3.护士长每日工作项目
(1)提前15-20分钟上班，了解夜间病人动态。
(2)分配病人。
(3)主持交班。
(4)有计划的跟班、指导工作。
(5)执行护士长每日重点工作，看望新入院病人。
(6)评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的情况。
(7)在本班工作结束前，收集各组病人情况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。
解放军南京军区总医院参照有关资料制订“标准化护理程序表”，将各种疾病病人的护理过程以护理程序作为框架，制定标准表格，其结构有护理诊断/问题、预期目标、护理措施、评价等项目组成。用以指导临床实践及对病人的护理实行标准化管理。此表可操作性强，使各级各班护理人员有章可循，保持了护理工作的连续性和一致性，减少了护士在班有限时间的书写工作，将时间用于为病人直接服务上，既保证了护理质量，又提高了工作效率。
复习思考题
1.护理程序的概念及理论基础是什么？
2.护理程序的步骤及内容有哪些？
3.护理资料的种类及收集方法有哪些？
4.护理诊断及其组成？
5.护理诊断与医疗诊断的区别是什么？
6.书写护理诊断应注意什么问题？
7.何谓护理目标？建立护理目标应遵循哪些原则？
8.何谓护理措施？护理措施的特点与组成是什么？
9.何谓护理评价？如何进行？
10.责任制护理的概念、特点是什么？责任制护理与护理程序的关系有哪些？
11.系统化整体护理的概念、特点是什么？同责任制护理有何联系与区别？
校对：郭莉君 1999.12.17
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