第四节 大叶性肺炎
大叶性肺炎是呼吸系统的一种多发病，大多由肺炎双球菌感染而引起的肺部急性炎症，主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变，呈叶、段分布，重者可累及数叶，有20-30%病例可发生菌血症，严重菌毒血症可有周围循环衰竭。
中医学认为肺炎是肺系的外感热病，起病急骤，传变迅速，以发热、恶寒、咳嗽、胸痛、口渴、汗出为主症，属于中医学的“风温犯肺”“肺热咳喘”等范畴。
病因病理
一、西医的病因病理
肺炎双球菌为革兰氏阳性球菌，据免疫血清试验已测知有86型，其中第3型致病力最强，该菌存在于正常人体的上呼吸道，当机体突然受寒、疲劳、醉酒等及病毒感染后使呼吸道防御功能受损时，影响纤毛的活动。细菌在肺泡内繁殖而导致肺炎。常呈叶、段分布，病程可分为四期；早期为充血水肿期，细菌侵入肺泡后引起毛细血管充血、扩张、水肿和浆液渗出；继而为红色肝样变期，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；进而为灰色肝样变期，肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白渗出；最后为消散期，肺泡内纤维蛋白性渗出物被溶纤维蛋白酶所溶解后经血液吸收。消散后肺组织可完全恢复正常。
二、中医的病因病机
中医认为本病多因人体寒热失调，受凉淋雨，或起居无常，过度疲劳时，正气受损，卫外不固，风温之邪乘虚犯肺而发病。
《温病经纬》指出：“温邪上受，首先犯肺”。初起风温外袭，邪犯肺卫，卫气郁阻，肺气不宜，故见恶寒发热，咳嗽，头痛身楚等肺卫表征，继而热入气分，热毒壅肺，肺失宣降，故见高热、咳喘、汗出、口渴；热灼肺津，炼液为痰，故喀黄痰；热伤肺络，则喀铁锈色痰或痰中带血；痰热交阻，气血阻滞，则胸痛。若正不胜邪，热毒炽盛，为传营血，扰乱心神，轻则烦躁不安，心悸失眠；重则神昏谵语；热极生风，则抽搐。邪热太盛，正气不支，可出现四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝等，阴竭阳脱之危象。若正胜邪却，痰热消退，则可出现神疲乏力，手足心热，脉细数等气阴两伤之候。
临床诊断
一、辩病
(一)症状与体征：常有受凉、淋雨、劳累、酗酒等诱因，发病急骤，突然寒战，高热可达(39-400C以上)，咳嗽、胸痛、咯脓性痰或铁锈色痰，，病变范围广泛者有呼吸困难、紫绀或消化道症状，严重菌毒血症者可出现周围循环衰竭。早期体征仅有呼吸音减低，实变期叩诊呈浊音，语颤增强，有管性呼吸音和湿性罗音。
(二)实验室检查：血液白细胞及中性粒细胞明显增多。痰涂片或培养可发现肺炎双球菌。胸部X线检查：早期仅有肺纹理增多，有淡薄均匀的阴影，实变期可见大片状致密阴影波及整个肺叶或肺段。
二、辩证
按病情发展及程度的不同，一般可分为五型。
1.邪犯肺卫
主证：发病急骤，恶寒或寒战、发热、咳嗽、痰微黄、口干渴、舌稍红，苔薄黄，脉浮数。
辩证：风温为阳邪，故发病急骤；风温上受，首先犯肺，卫气被郁，开合失司，故轻者恶寒发热，重者寒战发热；卫气郁阻，肺失宣肃，故咳嗽、痰微黄；风温之邪，易伤津液，故口干渴；舌稍红，苔薄黄，脉浮数为风热表证之象。
2.痰热壅肺
主证：高热不退、咳嗽、胸痛、咯痰黄稠或铁锈色痰，气促发绀，口干欲饮，尿少便干，舌质红，苔黄，脉洪滑数。
辩证：温邪入里，热毒壅肺，肺失宣降，故高热不退，咳嗽气促；热灼肺津，炼液为痰，故咳痰黄稠；热伤肺络则咯铁锈色痰；痰热蕴结，气血阻滞，故紫绀、胸痛；热伤阴液，肺不布津，故口渴欲饮，尿少便干，舌红苔黄，脉洪滑数为痰热之象。
3.热入营血
主证：高热、咳喘、烦躁不安，神昏谵语，甚则抽搐，面色青紫或衄血，舌质红绛，苔黄而干，脉细数。
辩证：热毒内陷，逆传心包，神明被扰，故烦躁不安，神昏谵语；热劫肾阴，水不涵木，筋脉失养,则见抽搐；热入营血、气血阻滞，故面色青紫；迫血妄行则衄血；舌红绛，苔黄干，脉细数为热入营血之象。
4.正气虚脱
主证：体温骤绛，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊、舌质暗淡，脉微欲绝。
辩证：邪热太盛，正不敌邪，阳气暴脱，热极生寒，故体温骤降，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊等；或汗出太过，阴液骤耗，气随液泄，气阴两伤之故；舌质暗淡，脉微欲绝为阴竭阳脱之危象。
5.温邪伤阴
主证：病邪留恋，日久不愈，低热，咳嗽气促，痰少而粘，手足心热，动则乏力汗出，唇舌干燥，舌红、少苔、脉细。
辩证：正胜邪却，热邪虽渐退，但痰热未净，故见低热，咳嗽气促，痰少而粘；热伤阴液，虚热内生，故见手足心热；肺不布津则唇舌干燥；肺气不足则气短乏力，动则汗出；舌红，少苔，脉细为气明两虚之象。
治疗
一、西医治疗
(一)一般治疗：卧床休息，多饮水，必要时静脉补液，进易消化的半流质饮食，高热时可头枕冰袋或酒精擦浴，气急紫绀时可给以鼻导管吸氧，咳嗽咯痰时可用氯化铵0.6g3次/日，或必嗽平16mg3/日。
(二)抗菌药物治疗；首选青霉素。轻者可用青霉素G80万u2次/日，肌注；重者可静脉滴注，每天剂量400万u-800万u或更多。如患者对青霉素过敏，轻症者可用复方新诺明2片，2次/日，或用红霉素0.4g 3次/日，重症患者静脉滴注红霉素每日1-1.5g或用头孢唑啉每日4-6g静脉滴注；其他抗生素如林可霉素、先锋铋等也有效。疗程一般为1周，或热退后3天停药。
二、中医治疗
1.邪犯肺卫 治宜辛凉解表，宣肺止咳。方药用银翘散加减：银花20克、连翘15克、大青叶30克、薄荷6克 前胡9克 桔梗9克 杏仁9克 桑白皮12克 玄参18克、芒根30克。
2.痰热壅肺 治宜清热解毒，宣肺化痰。方药用麻杏石甘汤合苇茎汤加减：麻黄6克 杏仁9克 生石膏30克 鱼腥草30克 虎杖15克 蒲公英30克 黄芩15克 冬瓜仁15克 桃仁10克 生薏仁30克 芦根30克 甘草6克。
3.热入营血 治宜清营透热，清心开窍，凉肝熄风。方药用清营汤加减：水牛角30克 黄连9克 生地24克 玄参15克 麦冬12克 银花30克、连翘12克、鱼腥草30克 丹皮12克 菖蒲10克 白芍18克 甘草6克。神昏加服安宫牛黄丸、抽搐加羚羊角、全蝎。
4.正气虚脱 治宜益气固脱，回阳救逆。方药用参附汤合生脉散加味：人参10克 熟附子9克 肉桂6克 麦冬12克 五味子9克 龙骨20克 牡蛎20克。
5.温邪伤阴 治宜益气养阴，清肺化痰。方药用竹叶石膏汤加减：竹叶9克 石膏20克 麦冬12克 太子参20克 桑白皮12克 地骨皮12克 石斛9克 贝母9克 瓜萎15克。
三、验方成药
1.唐都医院中医科，自拟清肺消炎汤治疗大叶肺炎33例，全部治愈。药用鱼腥草30克 虎仗30克 大青叶30克 黄芩15克 赤芍15克 丹皮10克 枳壳10克 杏仁10克 大黄10克 白茅根30克。一日一付，水煎服，高热者一日二付。
咳甚加百部、桔梗；胸痛加瓜萎、元胡；阴伤加沙参、麦冬；气虚加黄芪、山药。适用于痰热壅肺及热毒内陷者。
2.银翘解毒片4片3次/日，适用于风温犯肺。
3.鱼腥草20克、蒲公英20克 虎仗20克 败酱草20克 水煎服。适用于痰热壅肺。
4.羚羊角3克或羚羊骨30克，加水300ml，煎成200ml，频频饮用，适用于热入营血。
预防和护理
1.注意锻炼身体，增强体质，提高机体防御外邪的能力，可做气功或保健操等。
2.注意生活起居方面的卫生，如注意寒热，预防感冒；注意作息，避免疲劳；注意饮食清洁，室内空气保持新鲜等。
(宋国增)
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