幽门螺杆菌感染内镜下诊断及治疗
幽门螺杆菌(Hp)与胃病有着密切的关系。有关Hp的诊断及治疗方面的报道已有很多，本研究通过观察分析胃粘膜的萎缩面的形态及肠上皮化生的分布特点与Hp检出率的关系，探计了内镜下取活检的产位对Hp检出率的影响。同时在在镜下直接喷洒美蓝治疗Hp，以探讨Hp 的内镜下治疗效果。
1 对象方法
1.1 对象
选择胃镜下诊断的慢性萎缩性胃炎或其它胃病伴有萎缩改变及肠上皮化生改变者268例，男185例，女83例，年龄19～78岁，平均43岁。
1.2 方法
胃镜入胃后先进行常规胃镜检查。对萎缩性胃炎或其它胃病同时伴有萎缩及肠上皮化生改变者，镜下详细观察其萎缩面的形态、肠上皮化生的分布和持点并做出分型。然后分别在窦部、中间带及体部(小弯侧)各取活检1块，分别用于快速尿素酶试剂药盒(HpUT)鉴定Hp。进一步对HpUT呈+++者随机分成两组，一组胃镜下直接喷洒0.3%美蓝50ml，作用15min以上，同时投给一般胃病治疗药。另一组在服用一般胃病治疗药物的同时投给德诺、灭滴灵、环丙氟哌酸联合口服抗Hp，疗程为2周。两组病人均在服药4周后复查胃镜及鉴定Hp。
1.3 胃粘膜萎缩性改变的分型
按竹本忠良主编的消化道内镜诊断标准，将发生萎缩改变的胃粘膜按萎缩面的界限分为闭合型(closed type)与开放型(open type)两种。萎缩面的边界未达贲门者为闭合型(C)，达贲门以上者为开放型(O)。闭合型中萎缩面边界不超过胃角的为C1，接近贲门的为C3，介于两者之间为C2。开放型中仅小弯侧萎缩的为O1。除大弯皱壁外全部萎缩的为O3，介于两者之间的为O2。
1.4 肠上皮化生的分型
伴有肠上皮化生者，胃镜下行美蓝染色，美蓝呈点状染色者为Ⅰ型，斑状染色为Ⅱ型，广泛染色者为Ⅲ型。
1.5 Hp鉴定
本观察以HpUT+++者为有Hp感染。
统计学处理 率的比较用X2检验。
2 结果
2.1 萎缩分型与Hp检出率的关系
常规在窦部取材时，受胃粘膜萎缩面分布的影响，其Hp检出率的差异很大，萎缩面积最小的C1型和萎缩面积最大的O3型Hp的检出率较低，并且与其它类型比较有显著性统计学意义(P<0.01表1)。
表1 窦部萎缩类型与Hp检出率 (%)
|
萎缩分型 |
胃溃疡伴萎缩 |
十二指肠溃疡伴萎缩 |
萎缩性胃炎 |
总 计 |
|
C1 |
40.0 |
83.3 |
22.7b |
28.6b |
|
C2 |
66.7 |
93.8 |
71.2 |
76.6 |
|
C3 |
87.5 |
92.9 |
78.1 |
83.3 |
|
O1 |
90.0 |
100.0 |
85.7 |
90.6 |
|
O2 |
75.0 |
100.0 |
66.7 |
76.5 |
|
O3 |
50.0 |
30.0b |
40.0 |
37.5b |
|
|
73.5 |
82.8 |
53.4 |
62.3 |
bP<0.01，υs与C2，C3，O1，O2
2.2 不同取材部位的Hp检出率
以HpUT+++为计数单位，闭合型以窦部检出率最高，而开放型以体部检出率最高，并有显著性统计学差异(P<0.01，表2)。
表2 萎缩性型与不同部位Hp检出率
|
分 型 |
窦 部 |
中间带 |
体部 |
总例数 |
|
闭合型 |
37b |
13 |
6 |
40 |
|
开放型 |
1b |
14b |
23 |
25 |
bP<0.01，υs体部
表3 肠上皮化生的类型与(窦部)Hp检出率
|
美蓝染色类型 |
萎缩类型 |
病例数 |
Hp |
% |
|
Ⅰ |
C2 |
2 |
+ |
90.9 |
|
C3 |
6 |
+ | ||
|
O1 |
2 |
+ | ||
|
O2 |
1 |
- | ||
|
Ⅱ |
O1 |
1 |
+ |
85.7 |
|
O2 |
2 |
+ | ||
|
O3 |
2 |
+ | ||
|
O3 |
1 |
+ | ||
|
O3 |
1 |
- | ||
|
Ⅲ |
O1 |
5 |
- |
0 |
|
O3 |
2 |
- |
b与Ⅰ、Ⅱ比较P<0.01。
2.3 肠上皮化生类型与Hp检出率
肠上皮化生广泛的Ⅲ型Hp检出率低，与Ⅰ、Ⅱ型比较差异有显著性(P<0.01，表3)。
2.4 两种治疗方法的疗效比较
表4 两种方法治疗后(窦部)Hp阴转情况
|
|
总例数转阴例数部有效率(%) | ||
|
美蓝直接喷洒法 |
23 |
21 |
91.3 |
|
药物联合口服法 |
7 |
6 |
85.7 |
美蓝直接喷洒法与口服法比较具有相同的治疗效果(表4)。
3 讨论
目前临床上已有多种诊断Hp的方法，但仍存在许多不足。细菌培养法和组织切片法不仅需时较长，一些基层医院常常因为条件和技术的限制，导致阳性检出率大大降低。组织直接涂片法虽简便、快速、价廉，但无经验者同样可使阳性检出率明显降低。尿素酶法有一定的假阴性或假阳性。为此人们常常几种方法联合应用，但几种方法的结果都阴性就能说明确定没有该菌感染吗？还是因为菌量太少，检不出来呢？我们认为导致Hp检了率低的原因，除了与检出方法本身所要求的条件和技术因素有关外，还与胃镜下的取材部位有关。我们比较了常规在窦部取材时的Hp检出率，发现萎缩面积最小的C1型和萎缩面积最大的O3型检出率均低，C1型可能因为病变轻Hp感染不重的缘故，但是O3型为什么也低呢，进一步比较不同部位的Hp检出率发现，萎缩性胃炎的闭合型以窦部检出率高，而开放型以体部检出率高，也就是说萎缩面积大的O3型Hp感染以体部为重，因此对开放型萎缩性胃炎的患者，如果也常规在胃窦取材，必然导致Hp检出率降低。这种随着萎缩病变(面积)的扩大，Hp的存在部位也随之上移的现象，提示Hp可能与萎缩病变的进展有关。内镜下对那种成灰白色扁平隆起的肠上皮化生诊断较容易，而对平坦型或凹陷型肠上皮化生的诊断较困难。利用美蓝染色可清楚诊断肠上皮化生的病变及分布类型。本研究发现Hp检出率还与肠上皮化生的分布面积有关。广泛肠上皮化生患者的Hp检出率明显降低。因此活检时，如在非肠上皮化生区域取材，可能会提高阳性检出率。
Hp的治疗，目前大多采用药物单一或联合口服治疗法。疗程多需要2W以上。我们在内镜下直接喷洒美蓝治疗Hp。发现美蓝不仅可以作为一种粘膜染色剂诊断肠上皮化生，而且有很强的杀菌作用。本研究结果表明，用0.3%美蓝50ml，作用15min左右即可杀死Hp。与口服法比较具有相同的治疗效果。但美蓝的这种镜下直接喷洒法，经济、省时、诊断和治疗一次性完成，不给患者增加负担值得今后进一步研究和探讨。
朱晓玲 张笑娟 唐少琴
辽宁省人民医院消化内科(沈阳 110015)
2000/06/21 姬颖 校对
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