2.3 幽门螺杆菌感染的西医药疗法
用抗生素治疗幽门螺杆菌感染的难治性十二指肠溃疡
近年来幽门螺杆菌(Hp)在慢性胃炎及肖化性溃疡病右的作用越来越多地受到人们的重视。国外已有不少这方面的研究资料，而国内仅有个别报道。我院自1986年6月开始对Hp与消化性溃疡病的关系进行研究。对经胃镜检查证实的83例活动性十二指肠溃疡病，各钳取胃窦粘膜两块，一块作Hp培养及尿素酶试验，一块作组织病理学检查并进行Warthin-Starry银染色，观察切片上的Hp。研究结果表明，83例中72例(86.7%)具有Hp感染。其中6例用传统抗溃疡，包括在组胺H2受体阻断剂持续治疗一年以上，症状不见缓解，溃疡未愈。在使用庆大霉素治疗之后，6例中有5例Hp消失，症状缓解，溃疡愈合，兹列举两个典型病例说明之。
1 典型病例
例1 男，42岁。反复发生右上腹痛15a。上胃肠道钡餐及胃镜检查均证实十二指肠球部溃疡。应用抗酸药和抗胆碱能药治疗，效果不好。1985年4月开始按常规剂量服西咪替丁(每日1.0g)。半年后胃镜检查：十二指肠球前壁1.2cm×1.2cm活动性溃疡。此后又分别服用呋喃硝胺(每日300mg)及西咪替丁各半年，症状一直不见缓解。1986的年10月重复胃镜检查：溃疡仍未愈合，而且胃窦粘膜严重充血和水肿。胃窦粘膜活组织病理检查示重度活动性胃炎(有大量中性白细胞浸润)，Warthin-Starry银染切片有成堆的Hp，Hp培养和尿素酶试验均阳性。给予庆大霉素口服，每次4万U，早晚空腹及午餐前1小时各服一次，10d1疗程，中间休息4d，共3疗程。1987年1月再次胃镜检查：球溃疡完全愈合，胃窦粘膜症明显好转。胃窦粘膜活组织病理检查仅显示轻度炎症，切片上细菌完全消失，Hp培养和尿素酶试验均阴性，病人症状亦完全缓解。
例2 男性，58岁，十二指肠溃疡病史9年余，用传统抗溃疡病药物持续治疗两年未奏效。1985年10年月胃镜检查：球大弯1.2cm×1.2cm活动性溃疡，又分别用西咪替丁和呋喃硝胺各治疗半年(均按常规剂量)。1986年10白重复胃镜检查：球溃疡仍存在1.0cm×1.0cm大小，胃窦粘膜严重充血和水肿。胃窦粘膜活组织病理检查示重度活动性胃炎，银染切片可见密集的Hp，Hp培养和尿素酶试验均阳性。给予庆大霉素治疗(方法及疗程同例1)。1987年1月胃镜检查：球溃疡完全愈合，胃窦粘膜炎症明显好转。胃窦粘膜活组织检查显示活动性炎症消失，仅留下慢性炎症，切片上细菌完全消失，Hp培养和尿素酶试验均阴性，病人症状完全缓解。
2 讨 论
19世纪末，就有人观察到人胃里有螺旋形细菌，其后相继有人报道，但均未引起人们重视。直至1983年Warren和Marshall报告在活动性慢性胃炎病人的胃窦表层上皮发现大量S形螺杆菌，并将这各生长缓慢的微需氧菌培养成功后才引起人们的极大兴趣。这种细菌已被命名为Hp(Helicobacter pylori，Hp)，并已得到公认。
Hp是一种Gram阴性杆菌，呈弧形或S形。在普通苏木精和伊红染色切片中看不清楚 ，而在Warthin-Starry银染下极易识别。超微结构表明该 菌表面光滑，一端有4～6根带鞘的鞭毛，鞭毛终端呈球状，而有别于其他螺杆菌。该菌通常与粘膜紧密接触，常在细胞之间的沟内，上皮腺泡样内折中或粘膜窝内，其上为表层粘液所覆盖，这就使得它生长在近乎中性的环境中，而不致被具有杀菌性能的酸性胃液所损伤。扫描电镜研究表明该菌主要存在于上皮细胞间沟(gutter)内，并附着在微绒毛上。该菌的显著特性之一是大量产生尿素酶，从而具有分解尿素的强大能力。由于侵袭人类的其他螺杆菌不具有这一特性，故将活组织做成匀浆，测定其中的尿素酶活性，可做为一种特异诊断方法。此外，Hp的细胞脂肪酸组成与其他螺杆菌亦不尽相同。
十二指肠溃疡时，Hp有一个很高的检出率。Marshall等报道，70例十二指肠溃疡病中有63例(90%)感染Hp，与本文结果大致相仿。这表明Hp与十二指肠溃疡病有密切关系。关于Hp在溃疡病发病机制中的起的作用，Marshall等提出Hp首先引起胃窦炎，随后发生的粘膜损害能过粘液屏障的破坏而易遭受酸和胃蛋酶的消化，继而导致溃疡形成，胃溃疡最常发生具有炎症的胃窦粘膜的事实便是对这一论点的有力支持；基于十二指肠溃疡边沿常常具有胃窦型上皮。当这种胃窦型粘膜有Hp发育时便可导致十二指肠球炎并进而形成溃疡。
Hp对多种抗微生物药物敏感，如青霉素、四环素、庆大霉素、头孢噻吩、甲硝唑、硝砜咪唑等，枸橼酸铋和三钾二枸橼络合铋(De-Nol)亦有抗菌活性。我们观察到Hp对呋喃唑酮亦颇为敏感，这便为双盲对比试验证明该菌可使消化性溃疡愈合的报道找到了理论依据。本文资料显示，在83例十二指肠溃疡病中有6例应用各种抗溃疡病药物，包括组胺H2受体阻断药在内，持续治疗1a以上，溃疡未愈合。这6例全部合并Hp感染。胃镜检查见胃窦炎十分严重，胃窦粘膜活组织检查示重度活动性慢性炎症。在应用庆大霉素三疗程之后，其中5例细菌从胃窦粘膜消失，溃疡愈合，粘膜活组织检查证实胃窦粘膜炎症明显好转，变成轻度慢性炎。另一例溃疡未愈合，但已明显缩小，症状亦相应减轻。清除细菌后溃疡得以愈合这一事实，不但说明Hp感染在慢性胃炎和消化性溃疡病的发病机理中起一定作用，而且说明抗微生物药物在消化性溃疡溃疡的治疗中可能占有一定的地位。
胡伏莲 贾博琦 谢鹏雁 许成英 沈宝铨 曲 平 高慧珍 杨大未
北京医科大学第一医院胃肠科(北京 100034)
2000/07/10 姬颖 校对
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