第十二节 精神科病历
一、精神科病历书写要求
病历
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查
1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查
1.一般表现 包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷)，服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥)，注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。
2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。
(1)运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。
(2)运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。
(3)奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。
4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
5.言语及思维内容
(1)言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。
(2)思维内容 ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制(影响)等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。
6.智力 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
(1)记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
(2)计算力 可采用心算或笔算方式测验之。
(3)分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
(4)一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。
7.定向力及自知力
(1)定向力 包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。
(2)自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。
检查结果分为存在、部分存在及缺失。
8.中医辨证 采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根据四诊八纲所见，进行辨证分型。
附 不合作患者的精神检查
(一)一般表现 ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
(二)情感反应 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。
(三)注意和定向 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内容进行。与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。
病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。
二、精神科病历举例
入院记录
桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。
患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。
平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史，无药物中毒及过敏史。
生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14(3～4)/(28～30)，量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。
丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。
体格检查 体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1 kPa(114/76mmHg)。发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，五官未见异常。颈软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧相等，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间，锁骨中线内侧1cm处，不弥散，心牵连界不大，心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝、脾未触及，肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引起病理反射，无脑膜刺激征，植物神经系统未见异常。
精神检查 意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，东张西望，对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程，如诉“我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿；他要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管”时面露笑容，甚至笑出声音。主动言语减少，无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的观念，嫉妒，被害妄想，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞，有老太婆，也有年轻的；在饭里放毒药，趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了窃听器，和爱人一起监视暗害我，他们说听电话了吗？就是听窃听器”。智力正常，定向力完整，自知力缺失，认为是受冤枉住院的。
| 右 (cm) |
肋间 |
左 (cm) |
| 1.7 |
Ⅱ |
2.5 |
| 2.5 |
Ⅲ |
4.4 |
| 3.4 |
Ⅳ |
6.5 |
|
|
Ⅴ |
8.6 |
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系 颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。
精神检查
一般表现 患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
情感反应 淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。
| 有什么伤心事吗？ | 我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。 |
| 家里人对你好吗？ | 他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容) |
| 那你怎么办呢？ | 管他的。(无故发笑) |
精神运动 主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。
知觉 有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。
| 一个人时耳朵里听到有什么声音吗？ | 他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。 |
| 现在还有吗？ | 有时有。(侧耳倾听) |
| 听得清楚吗？ | 很清楚。 |
| 看到过人吗？ | 没有找到。 |
言语及思维内容 言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
| 你是什么时候结婚的？ | 82年3月，结婚一年多就不好了。 |
| 为什么不好？ | 男的在外面乱搞，想害死我。 |
| 和谁乱搞？ | 和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了， |
| 你抓到过吗？ | 看到过他们讲话，没有抓到过。 |
| 讲话就是有意思吗？ | 他自己说讲着玩，就是玩女人。 |
| 他是怎么害你的？ | 在饭里放毒药，睡着时用电麻我。 |
| 你看到过吗？ | 没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。 |
| 为什么想害你？ | 骗我的嫁妆，想另找一个。 |
| 你告过他吗？ | 告过，单位的人不管。 |
| 邻居好吗？ | 他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。 |
| 你怎么知道的？ | 他们说打电话了吗？就是听窃听器。 |
智力 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
| 你是哪一年参加工作的？ | 1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。 |
| 早上吃的什么饭？ | 两个馒头，一点酱菜。(对) |
| 请记住375964 | 两分钟后复诵375964 |
| 1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？ | 很快即回答1.73元。 |
| 小孩和矮子有什么不同？ | 小孩是年龄小，矮子个子小。 |
| “画蛇添足”是什么意思？ | 多此一举。 |
| 桔子和香蕉有什么异同处？ | 都是水果，样子、味道不一样。 |
| 一斤铁和一斤棉花哪个重？ | 一样重。 |
定向力及自知力 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。
| 你叫什么名字？ | 杜丽丽。 |
| 今年多大了？ | 30岁。 |
| 现在是什么时间？ | 上午，刚吃过早饭就来了。(对) |
| 谁陪你来的？ | 我母亲。 |
| 这里是什么地方？ | 精神病院。 |
| 你有毛病吗？ | 没有，我很好。 |
| 为什么住到医院里来了？ | 他们冤枉我，把我送来的。 |
| 准备住多长时间？ | 一季度。 |
检验及其他检查
血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。
X线胸片：心、肺正常。
小结
患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。
| 最后诊断(1991-12-18) | 初步诊断 |
| 精神分裂症，偏执型 | 精神分裂症，偏执型 |
|
于正平 |
于正平/张妙英 |
诊断讨论及诊疗计划
患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。
(一)诊断讨论
初步诊断 精神分裂症，偏执型。
诊断依据 病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。
鉴别诊断
偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。
抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。
(二)诊疗计划
1.按精神科常规I级护理，防消极，防冲动。
2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索(安坦)2mg,2/d。
3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。
预后估计 患者为精神分裂症(偏执型)，慢性起病，病程短，未经治疗，有明确家族遗传史，预计近期疗效较好，远期疗效欠佳。
赵大年/于正平
病程记录
1991-12-12患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，于今日入院。精神检查：仪容不整，蓬头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，在病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听，如“好呀!你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸……(把耳朵用手指塞住)”。
鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪50mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为。 于 平
(其余病程记录从略)
1992-3-10 出院记录
患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症(偏执型)，给予小剂量氯丙嗪治疗，10天后加至治疗量400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失，于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350 mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识清晰，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。
出院诊断 精神分裂症，偏执型。
近期疗效 痊愈。
出院时嘱咐：1.全休壹月，门诊随访。2. 继续服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，盐酸苯海索(安坦)2mg,bid。3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。
赵大年 于正平
(吴萍嘉)
2000-03-06 刘晓琴 校对
2000-05-26 马海茸 排版
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