第十三节 老年病病历
一、老年病病历书写要求
参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：
(一)病史
1.亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。
2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。
3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。
4. 老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。
5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。
6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。
(二)体格检查
1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。
2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺
3.胸部 女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。
4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。
5.妇科检查 视需要及病情许可，请妇科会诊施行。
6.神经系统 应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征(Romberg征)；②肌张力；③深反射；④视野。
(三)检验及其他检查
应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。
(四)诊断讨论及诊疗计划
应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。
(卢珊舟)
二、老年病病历示例
入院记录
陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于1991年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。
自1975年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。
去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V4～6水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130 ～150/60～80mmHg)，否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。
平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948年曾患肺结核，已硬结；1954年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。
生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。
父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。
体格检查 体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。
颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2>P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。
腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节 、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。
肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。
四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。
检验及其他检查 血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。
X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。
心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。aVL、V5、V6低平。
| 右(cm) | 肋间 | 左(cm) |
| 2 | Ⅱ | 3 |
| 2 | Ⅲ | 5 |
| 3 | Ⅳ | 7 |
| Ⅴ | 8 |
听诊 心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2>P2,A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。
腹部 视诊 腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。
触诊 腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。
叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊 肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。
外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。
脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立(Romberg)征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
检验及特殊检查
血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。
尿、粪常规：阴性。
X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。
心电图：窦性心动过度，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。
小结
患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2>P2。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞11×109/L，中性82%，淋巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6低平。
| 最后诊断(1991-11-12) | 初步诊 |
| 1. 慢性支气管炎急性发作期 | 1. 慢性支气管炎急性发作期 |
| 慢性阻塞性肺气肿 | 慢性阻塞性肺气肿 |
| 2. 冠心病 | 2. 冠心病 |
| 劳累性心绞痛，稳定型 | 劳累性心绞痛，稳定型 |
| 心功能Ⅱ级 | 心功能Ⅱ级 |
| 3.高脂血症 | 3.高脂血症 |
| 4.糖尿病，非胰岛素依赖型 | 4.糖尿病，非胰岛素依赖 |
| 5.前列腺良性增生症 | 5.前列腺良性增生症 |
| 6.老年性震颤 | 6.老年性震颤 |
| 7.老年性白内障，双侧 | 7.老年性白内障，双侧 |
| 8.全口义齿 | 8.全口义齿 |
|
鲁青山/宋正伟 |
宋正伟/张大平 |
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10，16:30收容入院。
(一)诊断讨论
1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿 患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。
2.冠心病 活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有STI、aVL、V4～6水平下移，现TI、aVL、V5，V6仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。
3.糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。
4.患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。
5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。
(二)诊疗计划
1.检查计划
(1)肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。
(2)胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。
(3)脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。
2.治疗计划
(1)按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧(必要时)。
(2)控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。
(3)予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。
(4)降低心脏负荷 ，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯(消心痛)或普茶洛尔(心得安)，待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。
(5)其它治疗 如潘生丁、维生素B1、C等。
宋正伟
病程记录
1991-10-11 主治医师巡诊记录
上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。
慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。
关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，β-阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征, http://www.100md.com(卢珊舟等)