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第十四节 肿瘤科病历
http://www.100md.com 《病历示范》

第十四节 肿瘤科病历

一、肿瘤科病历书要求

(一)病史 一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。

(二)体格检查

1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

2.肿瘤所在部位;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、

3.区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。

4.常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

(三)检验与特殊检查    除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。

(高瀚)

二、肿瘤科病历举例

入院记录

张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991年6月26日入院,当日记录。

患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为左乳癌收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

平素体健,否认传染病、结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4~5)50/(28~30),18岁结婚。生一女,顺产。

父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。

体格检查  体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/ min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大者约1.5×1×1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓,齿全,龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。

外科情况  左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度桔皮样改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

检验及其他检查  血像WBC7×109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

15

4~5

50,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。
28~30

家族史 父因胃癌于1968年病故。母因脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检验

一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ,体重67.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤  全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

  头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。

  眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

  耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

  鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑 ,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

胸部

  胸廓  形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。

  肺脏  视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

        触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。

        叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。

     听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏  视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

      触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

      叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm)

肋间

左(cm)

1.0

2

1.0.

3.5

1.5

6

 

8

       听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,

腹部  视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

     触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。

  叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门  外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢 脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

神经系 四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

外科情况

视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度桔皮样改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

检验及其检查

血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常规:正常。

粪常规:正常。

X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,

B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。

EKG:大致正常。

小结

患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度桔皮样改变,并可触及5 ×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。

;③足癣,双侧,

1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid;

2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;

3.门诊定期复查血像,每2周一次。

4. 建议放射治疗;

5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;

6.定期门诊随访,3~6月一次;

7.门诊治疗足癣;

8.休息叁个月。

王德成/罗一哲

(高 瀚)

2000-02-29 刘小琴 校对

2000-05-26 马海茸 排版

 

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