第十七节 中医科病历
一、中医科病历书要求
以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。
(一)入院病历 应记内容：
1.在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；
2.在小结之前专写一段中医的辩证分析；
3.中医诊断或辩证结论(与西医诊断并列)。
(二)入院记录 基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。
注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。
附 中医四诊的内容与要求
问诊
一般项目 同西医
问所苦 即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。
问起病情况 起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。
现病史
1.寒热 有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位(全身或手足)及对冷热的喜恶。
2.汗 有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。
3.疼痛或不适 部位(头、身、胸、腹、关节和四肢)性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。
4.饮食与口味 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。
5.睡眠 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。
6.二便 大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。
7.耳部情况 有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。
8.月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。
9.小儿患者 除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。
以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况(包括专科情况)。
过去史 问旧病及服药情况。
个人史与家庭史 同西医病案记录。
望诊
全身情况
1.望神 观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。
2.望色 观察患者面色(青、赤、黄、白、黑)与光泽。“色”和“泽”须结合(如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗)。
局部情况 局部病变无论在何部位，均应仔细察看。
1.头与发 头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。
2.目 有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。
3.鼻 有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。
4.唇 口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。
5.牙齿 牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。
6.咽喉 咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。
7.皮肤 有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。
排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。
舌 望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。
1.舌质 颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺 、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄 舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。
2.舌苔 苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：注意厚薄、润燥 、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。
小儿指纹 望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关(示指未节 )向风关(关指第一节近掌侧端)直推几次，指 纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；③注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；④注意指纹饱满程度，以判断虚实。
闻诊
声音 闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。
气味 嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味 。
切诊(寸口诊法)
1.切脉方法 ①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。
2.常见异常脉象 ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉(浮软)、弱脉(沉软)芤脉(浮大中空)；②按脉率快慢，常见有迟脉(一息不足四至)、缓脉(一息四至)、数脉(一息五至以上)；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉(缓而时止)、促脉(数而时止)、代脉(上有定数)、散脉。异常脉像常相兼出现。
按诊
1.肌肤 察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。
2.手足 察寒热。
3.脘腹 注意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。
二、中医处方记录
1.病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“中医处方记录单“。
2.中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。参见第598页。
(殷德燧)
三、中医科病历示例
入院记录
汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。
1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第1～1节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天10～20支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。
体格检查 神志清楚 精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪 状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑 无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿
龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A2>P2。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。
辩证分析
病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。
| 3.示指缺损，外伤性，右手末二节 |
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入院病历
| 主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次
现病史 患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
过去史 平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。
系统回顾
五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。
外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。
家庭史 20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详 ；姐有高血压病史。二子一女身健康。
体格检查
一般情况 体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。
皮肤 面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣 。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。
淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。
眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。
耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。
口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如， 龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。
胸部 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。
听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。
叩诊：心浊音界如右表。
听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2>P2。
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左(Cm) |
肋间 |
右(cm) |
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2 |
Ⅱ |
3 |
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3 |
Ⅲ |
5 |
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3 |
Ⅳ |
7 |
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Ⅴ |
9 |
腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。
触诊： 腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节 。肛门胸膝位3点处有绿豆大小 皮瓣。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。
神经系统 肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验
血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。
小结
患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏 、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。
辩证分析
病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。
| 3.示指缺损，外伤性，右手末二节 |
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| 病程记录
1992-1-4
患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。
中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：
(1)云南白药壹瓶 0.5g qid
白芨粉 24.0,6g bid
(2)炙黄芪15.0 川桂枝9.0 生白芍 18.0 炙甘草 3.0
大枣 七枚 炒蒲黄9.0 五灵脂 9.0 地榆炭6.0
侧柏炭6.0
2剂 。今明各一剂 ，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。
严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
朱春琴
1992-1-5 患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细胞4.7×109/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。
输液中加用止血剂，静滴。
朱春琴/王光明
1992-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。
全当归 9.0 炙黄芪15.0 杭白芍 15.0 地榆炭6.0
侧柏炭 6.0 贯众炭6.0 炒山药 9.0 制黄精9.0
肥玉竹 9.0 生 地 6.0 大 枣七个 炙甘草3.0
3剂 。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。
朱春琴
1992-1-10
今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
朱春琴
1992-1-15
今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。
朱春琴/王光明
1992-1-20 交班记录
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄 血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。
目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。
朱春琴/王光明
1992-1-29 出院记录
患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血(原因未明)好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住 院25日。
根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：
炙黄芪 12.0 川桂枝 9.0 生白芍18.0 生米仁 15.0
红 藤 9.0 冬瓜子 15.0 炒山药15.0 黄 精 15.0
玉 竹 9.0 甘 草 3.0 大 枣10个
七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。
出院诊断
中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)；
2.眩晕(气血两亏)；
3.圆翳内障，双侧；
4.食指缺损，外伤性，右手末二节 。
西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡；
2.眼底出血，原因未明；
3.老年性白内障，双侧；
4.示指缺损，外伤性，右手末二节 。
嘱咐 1.注意寒温，防止受凉；
2.注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；
3.休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
朱春琴
(朱秋琴 殷德燧)
2000-03-06 刘晓琴 校对
2000-05-29 马海茸 排版
, http://www.100md.com
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