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第二十节 胸部外科病历
http://www.100md.com 《病历示范》

第二十节 胸部外科病历

一、胸部外科病历书写要求

(一)   病史  一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:

1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。

4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

(二)体格检查  在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

(三)检验及其他检查

1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。

2.X线检查 胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

其他检查  按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。

对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。

(万国泰)

二、胸部外科病历示例

入院记录

赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。

患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。

体格检查  体温 36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

胸科情况  胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2>A2

检验  血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。

入院病历

瑞安综合加工厂工人

浙江省瑞安县打绳巷23号

1992-1-22

1992-1-22

1992-1-22

本人

主诉  刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。

现病史  患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

过去史  平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

系统回顾

  五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 
    史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

  循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
    史。

  消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

  血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

  泌尿生殖系: 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

个人史 生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。

家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

一般状况  体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。

皮肤  色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。

淋巴结  锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部

  头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

  眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。

  耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压
  痛。

  口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病,无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。

颈部   双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未
          触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

胸部  见胸部外科情况。

腹部  视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

      触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,
      莫菲征阴性,双肾均未触及。

      叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过
     度反响及移动性浊音。

      听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及
      血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。

神经系  四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。

胸科情况

胸部 胸廓  无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。

  肺脏  视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。

       触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。

       叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

       听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。

        触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
       擦感。

        叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

        听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
        音。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.5

4.0

3.0

6.5

 

8.5

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。

尿常规及粪常规:阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。

小结

患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

病程记录

1992-1-22

患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

入院体检  体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划  经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。

申少常/余立

1991-1-28  万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。但患者目前有肺不张,咯痰较多, 可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

手术记录

手术日期  1992-2-5     开始8:30     结束10:50

术前诊断  右上叶支气管肺癌,T3N0M0Ⅱ期;伴右上叶肺不张

术后诊断  同上

手术名称  右上肺叶切除术

手 术 者  万必治  申少常  余立

麻        醉  静脉复合麻醉+气管插管

麻 醉 者  伍玉馨  唐文雅

手术经过  患者左侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约0.5cm,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用5-0钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管1根,逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。

, 百拇医药

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