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第二十一节 泌尿外科病历
http://www.100md.com 《病历示范》

第二十一节 泌尿外科病历

一、泌尿外科病历书写要求

(一)病史  一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。

1.排尿异常  ①尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。②排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。④尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

2.尿量异常  详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常

(1)血尿  注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

(2)尿混浊  注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

(3)尿石  注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。

4、疼痛  注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5.肿物  发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6.肾功能不全征象  如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7.生育及性功能异常  有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8.高血压症  高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现  包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。

10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。

(二)体格检查  在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:

1.肾区检查

(1)视诊  是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。

(2)触诊  有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节 。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。

(3)叩诊  肋脊角有无叩击痛。

(4)听诊  剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。

2.输尿管区检查  沿输尿管区有无肿物、压痛。

3.膀胱区检查

(1)视诊  下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

(2)触诊  耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。

(3)叩诊  是否为实音。

4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。

(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。

(4)阴囊内容物检查  注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节 、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。

5.前列腺及精囊检查  检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。 注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时,须防发生虚脱。

6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:

(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。

(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。

(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强,男62岁,已婚,上海人,汉族,上海面粉厂工人,现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月,于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。尿常规:蛋白+,约细胞30~50/HP,白细胞1~2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大,正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每日20支。不饮酒。28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故,无兄弟姐妹。

体格检查  体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外,他处均未扪及。头颅形态正常,五官器无特殊。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐,心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,腹无压痛,未触及肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。

泌尿外科情况  双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。双侧 精索无静脉曲张,输精管光滑。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。肛门直肠指诊:前列腺大约5×5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。

检验  尿常规:蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血,血管纹理清楚,距左侧输尿管口上方3cm处,有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个,呈菜花样,蒂部甚短,其余皆正常。

牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡,
扁桃体不肿大,咽后壁充血明显,悬雍垂居中。

颈部  双侧对称,柔软,无异常搏动及颈静脉怒张,亦无明显压痛,未扪及肿块。气管居
         中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

胸部  胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90º,胸壁无肿块及扩张血
         管。双乳对称,未见异常。

  肺脏  视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

     触诊:语音震颤双侧对称,无摩擦感。

     叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

     听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音及湿罗音。

  心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区不隆起。

     触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
      擦感。

     叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

     听诊:心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2       音。

腹部   视诊:腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

    触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、
     肾均未触及。

     叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间, 上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~
      11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

     听诊:肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血
      管杂音。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

3.0

4.0

4.0

6.4

 

7.5

外阴及肛门  外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱(尿道)镜检查记录

1992-3-10

患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

1992-3-14  术前小结

1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。

2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

3.术前准备  血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。已请内科会诊,协助处理。

4.治疗意见  决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术,术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ,据结节表面高低不平,质硬、不活动,与附睾尾部界限不清之特点,不能除外附睾结核的可能性;因患者无自觉症状,拒绝手术切除,故决定暂行抗痨治疗,观察结节变化再作处理。

5.与家属谈话  关于术中、术后可能出现的并发症,及术后肿瘤复发问题,均向家属说明,家属表示理解,同意手术。

荆州民/江陵客

1992-3-16  交班记录

患者男性,62岁,拟诊膀胱肿瘤入院第10天,入院来一般情况良好。据病史和检查,膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点:①间歇性无痛性眼观血尿半月余;②尿查肿瘤细胞已3次,2次阳性;③膀胱镜检查;见左侧输尿管口上方约3cm处,有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术,现准备工作完毕,家属谈话已进行。

关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

1992-3-16  接班记录

1.病史及检查  患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月,尿呈粉红色,内有血凝块,无尿频、尿急、尿痛,无发热、发冷。既往有夜尿多,排尿费力1年,但无血尿情况。体检:一般情况尚可,左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm的结节 。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm大小,表面光滑无结节 ,中央沟变平,其他无异常发现。

2.检验及其他检查  血常规,胸透,肝、肾功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常规:红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性。心电图提示左心室略肥大,内科会诊意见:体格检查及心电图研究,认为患者心功能可耐受手术,术前无特殊处理,术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

3.诊断依据

(1)膀胱肿瘤  主要依据有以下4点:①间歇性无痛性眼观血尿;②尿内查到肿瘤细胞;③尿镜检红细胞30~50/HP;④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

(2)前列腺肥大  主要根据病史夜尿增多,排尿费力,肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小,中央沟变平,而明确诊断。

(3)右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断,但结节表面不光滑、高低不平,质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点,认为右侧附睾结核不能排除。

(4)治疗方案  关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见,见术前小结记载。

黄照新/陈大音

手术记录

手术日期  1992-3-18  开始8:30  结束10::00

术前诊断  膀胱乳头状廇(癌变)

术后诊断  同上

手术名称  膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

手 术 者  闵允宜  薛国宝  黄照新

麻        醉  持续硬膜外

麻 醉 者  尤秀英

手术经过  平卧位,用碘酊、乙醇消毒术野,铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织,电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线,钝性牵开两则腹直肌和锥状肌,向上推开膀胱顶部的腹膜反褶?, 百拇医药(闵志廉  贺宗理)

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