第二十三节 烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
(一)病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
1.一般检查 同普通外科。
2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢(指、趾)端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
(三)检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2 住院号 100521
尿常规 比重1.020，蛋白 ，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性 血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 胸部X线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31% 2.烧伤性休克 3.吸入性损伤(轻度) 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积(%)
入院病历
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。 患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量： 胶体：58×64×0.5=1856ml 晶体：58×64×1=3712ml 水分：2000ml 总量：7568ml 入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。 欧阳林/王风 1991-10-10 术前小结 患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂 和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。 欧阳林/王风 手术记录(第1次) 手术日期 1991-10-10 术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31% 2.吸入性损伤(轻) 术后诊断 同上 手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术 手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英 麻醉方式 全麻 麻 醉 者 陈西宾 手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。 每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。 欧阳林/王 风 植皮手术记录(第2次) 姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风 术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾 术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无 血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L 肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性 分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ 创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d 手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%(1800cm2) 皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术 供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm 面积 700cm2(约占体表面积8%) 植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2(约占体表面积17%) 皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm 皮片保存方法 术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布 植皮区处理 庆大霉素纱布包扎 结果 (该项术后补记) 植皮成活率 90% 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染 供皮区愈合时间 2周 感染 无 欧阳林/王风 1991-12-24 出院记录 患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。 入院诊断 ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。 入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。 出院诊断 同入院诊断。 出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。 王风 (刘麒 霍正禄 许丰勋) 2000-05-31 马海茸 排版 , 百拇医药参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 慢性非化脓性关节炎或关节病 > 大骨节病（外科） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
