第二十九节 产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
(一)病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。
3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推)；宫颈管消失度(%)；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
(三)检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(四)入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
(五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
二、产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产 科 入 院 记 录
住院号 130301
姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产
入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6：00时
入休养室时间 1991年5月1日6：30时
入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日
胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色)
一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无
主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史 平时身体健康，3岁时患麻疹10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常
胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质
胎位 LOA 胎心位置 
胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm
子宫底 32cm 胎重估计 3500±g
骨盆测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm
直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开
子宫颈容受情况 部分消失(30%) 膝反射 存在
诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。
接入院者 李 坚 检查医师 古 辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患麻疹10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13(7/28～30)经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况 宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失
宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓>90°。
检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。
| 同右 | 1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产 |
| 2. 妊娠高血压综合征，重度 | |
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洪文博 |
洪文博/古念辛 |
入院病历
| 140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。 骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。 检验及其他检查 血像：红细胞计数4×1012/L(400万)，血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖 小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心
病程记录 1991-5-1 9：00 患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心 入院后处理 1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动； 2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即； 3.即邀眼科会诊，检查眼底； 4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容； 5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。 古念辛/方建华 1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。 待产记录 产程记录 分娩记录(见附表) 古念辛/方建华 待 产 记 录 姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
离产房时小便 已解 未解√ 新生儿 男 女√ 体重3900g 滴眼药0.25%氯霉素 Apgar评分 1 min 10 5min 10 急救处理 异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形 诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√ 2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征，重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周 手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术 特殊记录 接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛 剖宫产手术记录 手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00 术前诊断 1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫 3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度 术后诊断 1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前； 5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周 手术名称 子宫下段剖宫产术 手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护, 百拇医药 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。