第五节 心脏内科门诊记录
门 诊 记 录
姓名 辛志强 性别 男 年龄 60岁 门诊号 910301
初诊记录
1991-3-11 反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。
患者于1952-56年间常宿营郊外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻可缓解。1976年后，快步行走200m，即感心悸、气急，发现房颤，并易患“感冒”，咳剧时痰中偶带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。此后长期服用地高辛治疗，辅以利尿、扩血管药物，病情时轻时重，并多次出现洋地黄过量现象。1988年以后经常夜间不能平卧，并觉上腹饱胀、纳差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急。1990年以后浮肿加重，尿量每日400～500ml，腹部渐膨隆，休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻咳，咯白粘痰。
1976年发现血压增高，20～ 21.3/13.3～17.3kPa，间歇服用降压药治疗，1986年血压正常。吸烟、饮酒，但近2年已戒烟，少饮酒。
体检 T37.8℃,P92±/min，R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容，斜坡卧位，皮肤无异常，浅表淋巴结不肿大。头部无特殊，咽轻度充血。颈软，无异常，双肺底有少许细湿罗音，心尖搏动在第6肋间，心前区及心尖部有抬举性冲动，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，绝对不齐，心音强弱不等，心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm，有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿，余未见异常。脊柱、四肢无畸形，有下肢浮肿及低位水肿，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。
检验 血常规：RBC4×1012/L，Hb108g/L，WBC14.5×109/L，N81%，L17%，M2%。
X线胸透 心影普通增大，肺内明显郁血，肺动脉圆锥突出。
心电图 快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
处理 入院
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
朱大成
出院小结
1991-4-15 患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重，于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法，感染已控制，心衰基本纠正，现已无发热、无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。
出院诊断
1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级。
2.心源性肝硬化，失代偿期
3.慢性支气管炎感染加重
4.龋病7|6
嘱咐
1.继续服维持量地高辛0.25mg/d，间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息，防寒。严格限制钠盐摄入。
2.门诊随访。
周光伟/吴亚程
复诊、随访记录
1991-5-5 出院1月来自觉症状基本同出院时，而近3天来略有咳嗽、咯白痰，无发热、流涕。每餐主食50-100g，仍限盐，但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息，仍服地高辛0.25mg/d，氢氯噻嗪25mg，每周2次。
体检 能平卧，心脏杂音同前，心率65±/min，呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软，肝肋下8cm，无压痛，脾肋下2cm，双下肢轻度压陷肿。
处理
1.地高辛0.25mg×20，0.25mg 1/d
氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3～4d
复方甘草片＃40，＃1 3/d
头孢氨苄(先锋Ⅳ)0.125g×24,0.25g 4/d
2.定期随访，如必要就近诊视或来复诊。
柳明
(陈思聪)
2000-03-10 刘晓琴 校对
2000/06/07/排版/马海茸
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