第八节 血液内科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁 门诊号 910501
初诊记录
1991-5-1 月经量增多5年，头昏、乏力、食欲不振、活动后心慌、气急6个月。1986年以来，月经量增多，有血块，每次卫生纸2包以上，9-10天干净。近半年来头昏、耳鸣、乏力，步行稍快或登楼时心慌、气促。2个月前在本厂医务室查血红蛋白58g/L，服硫酸亚铁片2片，3/日，3天后因恶心、胃内不适而自行停药，改服中药煎剂治疗1个月，疗效不显著。平时喜素食，无呕吐、黑便、便血史，未放环。
体检 贫血貌，头发干枯，无光泽，皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见瘀点，双手指甲扁平，呈浅勺状。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心尖部闻及Ⅱ级收缩期柔和吹风样杂音，两肺呼吸音正常，肝、脾未扪及，两下肢凹陷性浮肿。
处理 初步诊断
1.检验 血常规及血小板计数，网织红细胞计数 慢性失血性贫血，月经过多引起
血清铁蛋白(SF)及红细胞内原卟啉(FEP)测定
2.1周后复诊
康永明
复诊记录
1991-5-8 上周检验结果：血红蛋白60g/L，白细胞5.7×109/L，中性带状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板120×109/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol/L(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol/L(300μg/dl)、铁饱和度25%，SF及FEP报告未来。
处理 待床住院作进一步诊治
康永明
出院小结
1991-5-22 患者因月经量过多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊血红蛋白60g/L，初步诊断缺铁性贫血，月经过多引起，于本月12日收容入院。体检：中度贫血貌，头发干枯无光泽，指甲扁平呈浅勺状，心尖部闻及Ⅱ级柔和收缩期吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一个，无触痛，无血迹。入院后检验：血红蛋白60g/L，网红计数1.0%，血清铁4.48μmol/L(25μg/dl)，总铁结合力80.6μmol/L(450μg/dl)，铁饱和度5.5%，红细胞形态分类提示小细胞低色素性贫血，FEP100μg/dl·.RBC，FEP/HP=16.7μg/g,SF2μg/L；骨髓像提示缺铁性贫血，于5月10日起给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗。鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的病因亦已查清，决定出院门诊治疗观察，待贫血纠正后再联系妇科手术治疗。今日出院，共住院10日。
出院诊断
1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤
3.外痔
嘱咐
1.注意合理营养，纠正偏食，多食含铁质、蛋白质的食品。
2.继续服硫酸亚铁0.3g,3/日，1周后复查血像。
3.妇科情况由妇科门诊随访。
李敏/林文杰
随访、复诊记录
1991-6-2 出院2周来(已服硫酸亚铁19天)，头昏、乏力及活动后心慌、气短日益减轻，食欲增进，睡眠好转，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。
体检 轻度贫血貌，口唇、指甲淡红色，心率78/min，律齐，心尖部收缩期吹风样杂音Ⅰ-Ⅱ级。
检验 复查Hb81g/L，网红2.0%。
处理 1.硫酸亚铁0.3×100 ，0.3g 3/d
2.2周后门诊复查
何志刚
门诊记录(二)
姓名 孙全南 性别 男 年龄 56岁门诊号 910828
初诊记录
1991-8-28 头昏、乏力、腰痛1年，加重半年。
患者近一年来，不明原因常感头昏、乏力、腰痛，有时全身有不定位疼痛。半年前在当地医院查尿蛋白+++，血红蛋白75g/L，肾功能异常(结果不详)，拟诊“慢性肾炎”。经用中医中药治疗，效果不明显，腰痛日趋严重。过去无肾炎史。
体检 中度贫血貌，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心率70/min，律齐，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音，两肺未闻及干、湿罗音。腹平软，肝、脾未触及，两侧肋脊角无叩击痛。L1、2棘突有压痛及叩击痛，下肢无凹陷性浮肿。
检验
血常规：Hb6.5g/L,WBC9.5×109/L，N65%，BPC95×109/L，红细胞有缗钱形成。
尿常规：蛋白+++，本周氏蛋白阳性。
处理 初步诊断
1.检验：血沉率，肝、肾功能，蛋白电泳，血清免疫球 多发性骨髓瘤
蛋白及M蛋白鉴定。
2.骨髓穿刺，有核细胞分类计数。
3.X线摄片：头颅正侧位，胸部平片，骨盆平片，
胸椎、腰椎正侧位摄片。
李忆鸿
复诊记录
1991-9-5 病情见上周记录。上周检验结果：尿素17.85mmol/L(尿素氮50mg/dl)，肌酐362.4μmol/L(4.1mg/dl)。骨髓穿刺涂片检验结果显示：原始干幼稚浆细胞占34.5%,血沉率120mm/h，X线片示T12，L1、2呈病理性压缩性骨折。
体检 一般状况较差，腰部活动稍受限，两下肢轻度凹陷性浮肿，其他体征同前。
处理 住院 诊断 多发性骨髓瘤，免疫分型待定
李忆鸿
急诊记录
姓名 谢志强 性别 男 年龄 36岁 门诊号 920102
初诊记录
1992-1-2 17:00 头昏、皮肤紫癜1个月，发热、咳嗽、齿龈出血1周。
患者1个月来无任何诱因发现全身散在紫癜，伴头昏、乏力，未曾就医。近一周来，畏寒、高热，体温39℃±,伴咳嗽，痰白色量不多。齿龈出血，两下肢紫癜较前增多，夜间盗汗，无骨、关节疼痛。从事汽车驾驶员工作11年。
体检 体温39.4℃，BP16/10kPa，重度贫血貌，两侧颌下、颈部、腋下、腹股沟可扪及黄豆至花生米大小淋巴结，质软，无触痛。咽部轻度充血，齿龈肿胀，渗血，扁桃体不大，软腭弓处可见3颗针尖大小出血点。，胸骨体下端明显压痛。心率120/min，律齐。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，右下肺可闻及少许湿罗音。腹平软，肝肋下2cm，质中，无触痛。脾肋下3cm，质中坚，缘钝。躯干及四肢有较多瘀点，以两下肢最密集，部分融合成片。
检验 血常规Hb54g/L,WBC34.4×109/L，原始干幼稚细胞70%，BPC50.1×109/L.
处理 初步诊断
1.胸片，正侧位，示右下肺小斑片状阴影 1.急性白血病，分型待定
2.血培养+药敏试验 2.急性肺炎，右下
3.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及有关组织化学染色
4.3P试验，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定
5.青霉素皮试 阴性
6.血型交叉试验，备新鲜血400ml
7.10%GS(葡萄糖液)500ml+青霉素钠300万U，S.VD,2/d
5%GNS(葡萄糖生理盐水)250ml+丁胺卡那霉素0.2g,S.VD,2/d
复方甘草合剂200ml,D.S.10ml,3/d
8.留观察室，待床住院
曹洪声
(钱尚华)
2000/06/07/排版/马海茸
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