当前位置: 首页 > 医学版 > 医学理论 > 其它 > 病历示范
编号:99181
第十节 神经科门诊记录
http://www.100md.com 《病历示范》

第十节 神经科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁      门诊号 910329

初诊记录

1991-3-29  右半身活动不灵,问之不答3天。

患者高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg),血脂增高3年。3天前晨4时家属发现患者右半身活动不灵,问之不答,急送当地医院检查,意识清楚,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),拟诊“脑血栓形成”,对症治疗无改善,故送来我院门诊。患者自15岁起发现启动困难,5年前经我院肌电图确诊为先天性肌强直症。其父、兄、姪女有同样病史。

体检  血压24.0/14.4kPa,心率78/min,律齐;神经系检查发现运动性失语、右侧偏瘫伴感觉减退,浅反射消失,深反射活跃。叩击肱二头肌、鱼际肌均出现肌球,左手握拳,不能立即放松。

处理    住院 初步诊断

       1.缺血性卒中,左颈动脉系

      2.先天性肌强直症

      3.高血压症

       4.高脂血症

张化琦

出院小结

1991-4-26  患者突然右半身瘫痪伴运动性失语3天,经外科对症处理无明显改善,于1991-3-29收入我院。脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞,确诊为左侧大脑中动脉血栓形成,经活血化瘀、改善微循环,降脂等治疗及瘫肢活动锻炼,病情好转。肌力:右上肢Ⅲ级,右下肢Ⅳ级;运动性失语亦有改善,表达较前清楚。住院4周。今日出院。

嘱咐         出院诊断

1.脑益嗪50mg/3d,复方路丁2片3/d          1.大脑中动脉血栓形成,左

2.避免情绪激动,保持血压稳定   2.高血压症,Ⅲ期

3.坚持患肢功能锻炼  3.高脂血症

4.门诊随访          4.先天性肌强直症,Ⅰ型

邓倚天/曾大宁

复诊记录

1991-5-26  患者出院后继续服用脑血管扩张药,保持血压稳定,至今已满1月。

检查  血压24.0/14.4kPa,心率76/min,无杂音。神经系检查:答问切题,缓慢;右侧偏瘫及感觉障碍稍好转,叩诊性肌球阳性。

处理  脑益嗪、复方路丁同前继续服用,保持血压稳定,坚持瘫肢功能锻炼。

张化琦

1991-10-26  患者出院后继续服药及功能锻炼,定期测量血压已满半年。

体检  血压24.0/14.4kPa,心率78/min,无杂音。神经系复查:答问切题,语流稍慢,发音清楚。右上、下肢肌张力偏高,肌力右上肢接近Ⅳ级,下肢Ⅳ级,感觉障碍基本恢复,叩击性肌球依旧。

结论  高血压病Ⅲ期,左侧大脑中动脉血栓形成恢复期,先天性肌强直症。

建议  继续服用脑益嗪、复方路丁,保持血压稳定,坚持瘫肢功能锻炼。

张化琦

门诊记录(二)

姓名 吴含珠 性别 女 年龄 16岁  门诊号 910429

初诊记录

1991-4-29  左上下肢反复发作抽搐9月。

1990-7-28晨起,突然左侧肢体无力,上肢屈曲,下肢伸直状,言语笨拙,意识清晰,3天后恢复如常。同年9月4日又出现类似发作,亦在3日后恢复。10月14日夜睡眠中突发左侧肢体抽搐,两眼上翻,小便失禁,持续3~4分钟。同年11月3日,1986年1月5日,24日,3月30日出现类似抽搐发作,重时伴意识障碍。平时左上肢时有轻微抽动。曾在外院做脑电图有异常改变。服用丙戊酸钠有效。1980年因骑自行车跌伤头部,无短暂昏迷、晕厥等情况。无类似家族史。无食生猪肉史。

体检  神志及语言清楚,智力正常。颅神经未见阳性改变。左侧上、下肢轻瘫试验阳性,跛行步态。其余神经系统无明显异常发现,眼底视盘无水肿。

处理          初步诊断

1.继续服用抗癫痫药(丙戊酸钠0.2g3/d)     1.症状性癫痫

2.待床住院检查      2.脑内占位性病变(幕上)

       3.脑寄生虫病?

张化琦

急诊记录

姓名 郑巧莲 性别 女 年龄 46岁    门诊号 910509

初诊记录

1991-5-3  8:45 头痛、视力骤减3小时。

今晨突感头晕、头痛,伴双眼视物不清,头痛呈裂开样。进食后呕吐,吐出所有食物,以往无头痛史。有高血压10余年,最高26.7/14.7kPa血压升高时感头昏、头痛,甚至呕吐;无视物改变。平日服降压药,血压维持22.7/12~13.3kPa间,近日未服降压药。病前无感冒、发热史,无外伤史。

体检  神清、语言清晰,血压26.7/13.3kPa,结膜无充血。双瞳孔直径3mm,对光反应存在。眼底:视盘边缘清,动脉变细,未见出血灶。指测眼压不高。鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,心率62/min,律齐,呼吸音清晰,腹软,无压痛。四肢肌力Ⅴ级,腱反射对称,克尼格征阴性。未引出病理反射,全身无感觉障碍。

处理           印象

1.利血平|m|Mstat    1.高血压病,Ⅲ期

2.20%甘露醇250mlVDstat         2.蛛网膜下腔出血?

3.检验:血白分,尿常规+尿糖    3.高血压脑病?

4.腰穿

5.心电图

6.眼科会诊(除外眼部疾患)

张化琦

1991-5-3 9:30 腰穿记录

患者右侧卧位,常规消毒,普鲁卡因局部麻醉后,于L3~4间隙进针约3.5cm,迅速流出均匀一致鲜红色脑脊液。测初压为2.06kPa(210mmH2O),留3管送检常规、生化及细菌培养。穿刺过程顺利,患者无特殊异常感觉。术后嘱去枕平卧6小时。术后血压26.7/12.8kPa。

处理        诊断

1.病危留观      1.蛛网膜下腔出血,自发性

2.必要时吸氧    2.高血压病

3.测血压q6h

4.绝对卧床

5.给予脱水、降颅压、止血治疗:

  ① 20%mannitol(甘露醇)250ml+Inj Furθsemid

     (速尿)40mg,VD bid

    ② 10%GS500ml+Inj Acid Transamic(止血环酸)

      0.3g+10%p0t  chlorid 10ml 1V stat

    ③ 10GS500ml+Inj Dicynon(止血敏)0.5g+10%p0t

    chlorid10ml+Vit C 0.5g VD stat

6.已将病危情况告知家属

张化琦

(宰春和)

2000-03-10 刘晓琴 校对

2000/06/07/排版/马海茸

, 百拇医药