第十一节 精神病科门诊记录
门诊记录
姓名 杜佳丽 性别 女 年龄 30岁 门诊号 911130
初诊记录
1991-11-30 猜疑丈夫有外遇、并加害于她8个月。患者母亲秦英供史，欠详，可靠。
患者自今年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，并经常尾随跟踪监视。6月10日路遇女邻居携女孩在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的私生子，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，怀疑丈夫要害死她，因而不敢吃饭、睡觉，并到申诉邻居家安装窃听器，随时听到丈夫在辱骂她，时常对空指骂。11月下旬后，情绪消沉，曾欲敌敌畏自杀未遂一次。
患者系第二胎，足月顺产。幼年发育正常1975年初中毕业后分配到工厂工作。平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无知心朋友。1990年结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1991年3月怀孕，5月中旬人流，近2月与丈夫分居。
其舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”。表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗及随访中，目前病情稳定。
精神检查 意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动。情感淡漠，与思维内容及环境不协稠，有被害妄想及听幻觉，内容荒谬。如自诉“男的在外面乱搞，有老太婆，也有年轻的，还装窃听器，一面搞一面骂，你(指医生)听见了吗？我可听得清清楚楚的，死不要脸”。智力正常，自知力丧失。
神经系统检查无异常。内科检查：血压15.2/10.1kPa，颈软，两肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝、脾未触及。
处理 拟诊
1.防止消极行为 精神分裂症
2.氯丙嗪50mg×100，50mg bid,100mg qn
于正平
复诊记录
1991-12-12 患者服药近2周，症状未见进步，检查所见基本与初诊相同。
处理 住院
于正平
出院小结
1992-3-10 患者女性，30岁，工人。因猜疑丈夫有外遇，加害于己8个月，消极3周，于1991年12月12日入院。病前性格内向，敏感多疑。家族中舅父和表兄有“精神病”史。入院时检查躯体及神经系未见异常。精神检查见仪容不整，接触被动，对周围环境怀有戒心，情感淡漠，有言语性幻听及牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇。智力正常，自知力缺失。血、尿、粪常规检查结果正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断精神分裂症，偏执型。给予氯丙嗪治疗，400mg/d，1个半月后精神症状好转，3个月后症状基本消失，现服维持量350mg/d，今日出院，住院90天。
出院诊断 精神分裂症，偏执型 近期疗效 痊愈
嘱咐
1.全休壹月，门诊随访
2.继续服用氯丙嗪午150mg，晚200mg，盐酸苯海索(安坦)2mg,bid
赵大年/于正平
随访、复诊记录
1992-4-10 患者由其母亲秦英陪同前来复查。出院1个月内坚持服药，在家能操持家务，与丈夫相处融洽。
精神检查 仪容整洁，接触良好，情感流露正常，妄想、幻觉消失，智力正常，对过去病态言行有正确认识，自知力恢复正常。
处理 诊断
1.继续服用氯丙嗪100mgtid，安坦2mg bid 精神分裂症，偏执型
2.注意自我锻炼，逐步改变内向性格缓解痊愈期
3.3月后门诊复查
于正平
(吴萍嘉)
2000/06/07/排版/马海茸
, 百拇医药