第十三节 肿瘤科门诊记录
门诊记录
姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁 门诊号 910618
初诊记录
1991-6-18 左乳房肿块5月余
患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小，曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健，无传染病、结核病、外伤及手术史。
体检 一般情况好。左乳房较右乳略小，左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”，局部略隆起，可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可，右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。
处理 初步诊断
1.B超检查左乳 左乳癌？
2.X线胸透及胸片，钼靶片检查左乳
3.脑电图
4.血、尿常规
王 军
复诊记录
1991-6-26 左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。
处理 住院，施行乳癌根治术 拟诊 左乳癌
王 军
出院小结
1991-7-15 患者女性，53岁，退休工人，因在乳房无痛性肿块5月余，经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大，拟诊左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，病理检查报告左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移(2/5)。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，切口缝合，加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。术后，继续静滴塞替派10mg/d，3天，继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前，患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。
出院诊断
1.左乳癌(T2N1M0)
2.龋病
3.足癣，双侧
嘱咐
1.继续口服化疗：喃氟啶0.2g，3/日
2.口服辅助药：利血生20mg3/日，DNA40mg3/日。
3.建议放射治疗。
4.门诊定期复查血像，每2周一次， WBC<3×109/L，即暂停化疗。
5.左上肢功能锻炼，1年内避免重体力劳动。
6.龋病去口腔科门诊诊治。
7.用复方酮康唑治疗足癣，注意鞋袜用甲醛熏消毒。
8.休息3个月，门诊随访3～6个月一次。
王德成/罗一哲
复诊、随访记录
1991-12-24 患者因左乳癌(T2N1M0)于今年6月30日进行左乳癌根治术，术后经过良好，于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA，并进行放射治疗一疗程。
检查 一般情况良好，左上肢活动正常。RBC4.8×1012/L，WBC7.4×109/L，N73%，L27%。X线胸透心、肺正常。
处理 继续观察、随访。
王 军
(高 瀚)
2000/06/07/排版/马海茸
, http://www.100md.com