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第十四节 皮肤科门诊记录
http://www.100md.com 《病历示范》

第十四节 皮肤科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 仇天柱 性别 男 年龄 32岁       门诊号 910538

初诊记录

1991-5-18  全身红色痒性皮疹10天,发热3天。

患者于1个月前在当地医院查出肺结核,于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹,曾口服扑尔敏及外涂药膏(药名不详),疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温38℃左右,未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史,亦未接触生漆及致敏物质,过去无类似病史。

体检  T38.2℃,面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上、下眼睑为重,眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹,躯干部皮疹融合成片,压之退色,两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑,右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。

处理       初步诊断

1.停用抗结核药物          1.药物疹

2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d           2.足癣,甲癣

3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d

4.待床住院

出院小结

1991-6-7  患者32岁,男性,工厂会计,因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天,拟诊药物疹于上月19日入院,发疹前曾用链霉素及利福平。体检:面部呈水肿样红斑,两眼裂缩窄,躯干部呈麻疹样表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹,并应用皮质激素治疗后,皮损明显好转,现全身皮疹已完全消退,留有色素沉着斑,激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症,结核菌素试验阴性,痰内找耐酸杆菌3次阴性,肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效;肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院,共住院18天。

出院诊断

1.药物疹,利福平引起

2.混合型足癣

3.甲癣,右及左趾甲

4.慢性支气管炎

5.右上肺间质性肺炎

6.肠蛔虫病

嘱咐

1.今后避免应用利福平。

2.继续服用息斯敏、维生素C1周。

3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。

4.门诊随访。

江雪梅/陈良兆

复诊、随访记录

1991-8-8  药物疹,利福平引起,出院2个月,皮疹消退未见复发,色素沉着基本消退。足癣已愈,趾间浸渍及脱屑基本消退,甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗,X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。

总结

1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈;

2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗,门诊复查。

汪  涛

门诊记录(二)

姓名 黄远山 性别 男 年龄 19岁   门诊号911105

初诊记录

1991-11-14  全身痒性皮疹1年,加重3个月。

去年冬季发现四肢有较多红色皮疹,绿豆大小,略高出皮面,稍痒,以后皮疹逐渐扩大部分融合成片,其上有较多白色鳞屑,并逐渐向躯干发展。冬重夏轻,手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗,一度好转。

体检  一般情况佳,全身除面、手掌及足跖外,均可见多数散在分布1~2cm大小的红斑,边界清楚,表面覆盖许多干燥的银白色鳞屑,刮去表面鳞屑可见一层发亮的半透明薄膜,刮除薄膜可见散在点状出血。部分皮损融合呈大片状,以背部较明显,头部损害毛发呈束状,指、趾甲均正常。

处理            诊断

1.查血白分:WBC7.6×109/L,N70%,L30%         银屑病,寻常型

2.乙双吗啉0.2×20,0.2 tid

3.倍他米松尿素霜30g×3,涂于皮疹处qid

4.维生素C0.25×40,0.25tid

文  海

急诊记录

姓名 姜明圣 性别 女 年龄 15岁  门诊号910950

初诊记录

1991-9-17  17:13 T37.1℃  左胸疼痛3天,发疹1天。

患者近周来因“感冒”疲倦乏力,全身不适,纳差,但无发热。3天前左胸皮肤有持续性针刺样疼痛。今晨发现左胸皮肤上出现红斑及水疱,疼痛加重。无咳嗽及咯痰。

体检  一般情况良好,左胸壁沿第四肋间神经分布有三簇水疱,呈粟粒至绿豆大小,疱壁紧张发亮,内容透明,基底潮红。胸部损害未超过胸骨,背部未超过脊柱。左腋窝淋巴结肿大,并有压痛。

处理     诊断

1.Inj VitB120.1mg×5 S.0.1mg 1Mqd    带状疱疹,左胸

2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid

3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周)

文海

(廖万清/温海)

2000/06/07/排版/马海茸

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