第二十九节 妇科门诊记录
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《病历示范》
第二十九节 妇科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 卢珠香 性别 女 年龄40 门诊号911107
初诊记录
1991-11-7 去年10月20日因发热、畏寒、腹痛,在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。
末次月经1990-10-10,月经史18 |
3-9 |
,量中,无痛经及血块。 |
30 |
20岁结婚,婚后足月顺产3胎,子女均健康,7年前人流一次,以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。
妇科检查 外阴经产式,会阴旧裂Ⅱ°,阴道伸展性好,白带量少无臭。宫颈光滑肥大,宫口横裂。宫体明显增大,表面不平,质硬,占据整个盆腔,偏左,紧贴盆壁,不活动。
,量中,无痛经史 | ||
,真菌。 | ||
月经史15 |
3~4 | ,量中,色红,无痛经史。 |
28~30 |
25岁结婚,婚后未避孕,无孕产史。
检查 痛苦病容,神志清,表情淡漠。肤色苍白,四肢冷湿,脉98/min,细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦,全腹压痛,但以左下腹为著,有轻度肌卫。叩诊:移动性浊音可疑。
妇科检查 外阴已婚未产式,阴道伸展性好,粘膜淡红,可见少量暗红色分泌物。宫颈光,色淡红,外口闭,无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位,稍大而软,活动欠佳,似有荡漾感。右侧附件稍增厚,压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块,约鸭卵大小,触压痛明显。
,(《医护常规》无此规定) | |
6.剖腹探查,立即 |
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7.备皮 |
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8.阿托品0.5mg 1M stat |
王小芳 |
2000/08/09/排版/马海茸
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