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编号:99356
第二十九节 妇科门诊记录
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第二十九节 妇科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 卢珠香  性别 女 年龄40       门诊号911107

初诊记录

1991-11-7  去年10月20日因发热、畏寒、腹痛,在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。

末次月经1990-10-10,月经史18

3-9

,量中,无痛经及血块。

30

20岁结婚,婚后足月顺产3胎,子女均健康,7年前人流一次,以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。

妇科检查  外阴经产式,会阴旧裂Ⅱ°,阴道伸展性好,白带量少无臭。宫颈光滑肥大,宫口横裂。宫体明显增大,表面不平,质硬,占据整个盆腔,偏左,紧贴盆壁,不活动。

,量中,无痛经史
,真菌

月经史15

3~4 ,量中,色红,无痛经史。
28~30

25岁结婚,婚后未避孕,无孕产史。

检查  痛苦病容,神志清,表情淡漠。肤色苍白,四肢冷湿,脉98/min,细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦,全腹压痛,但以左下腹为著,有轻度肌卫。叩诊:移动性浊音可疑。

妇科检查  外阴已婚未产式,阴道伸展性好,粘膜淡红,可见少量暗红色分泌物。宫颈光,色淡红,外口闭,无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位,稍大而软,活动欠佳,似有荡漾感。右侧附件稍增厚,压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块,约鸭卵大小,触压痛明显。

,(《医护常规》无此规定)

6.剖腹探查,立即

7.备皮

8.阿托品0.5mg 1M stat

王小芳

2000/08/09/排版/马海茸

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