第四节 超声检查
一、普通超检查
(一)普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求
1.超声检查申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。
(1)病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。
(2)临床诊断 写出有关的主要诊断名称及种类。
(3)检查部位及目的 要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等，避免笼统地写上腹部。检查目的亦须明确，如肿瘤、脓肿、结石等。
2.超声检查报告单 由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。
检查结果有阳性发现时，须具体描写：
(1)检查部位，探头切面
(2)病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。
(3)病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。
(4)必要时画示意图，并探明探头所在的体表位置。
(5)诊断 尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。
检查阴性，报告可以从简。
(二)超声检查申请单、报告单举例
X线片号 收费 全费√部分
超声号 超声检查申请单 门诊号
心电图号 住院号
| 姓名 赵军 性别 男 年龄 28岁 医检医院 本院 科别 普外 病区 床号 |
| 工作单位职别 住址 电话 邮政编码 |
申请日期1992年10月12日
简要病史 右上腹痛伴发热。反复发作2年余，加剧2天。
体检 右上腹压痛、轻度肌Ⅱ，莫菲征阳性。
检验 WBC 12.4×109/L N91%，L9%
X线片检查
放射性核素检查
临床诊断 慢性胆囊炎，急性发作
检查部位及目的 肝、胆(请注意胆道情况)
申请医师 张少珊
(下联复印后送申请科纳入病案)
(续上页)
| 超声检查(1992-10-12)结果 急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿 |
超声检查报告单
超声号 住院号 门诊号
| 姓名 赵军 性别 男 年龄28岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 11 床号 2 |
仪器型号 日本Aloka-SSD630型 检查日期1992年10月12日
检查结果
胆 左侧卧位，肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断(孔达11mm)且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。
与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。
诊断 急性胆囊类 胆囊穿孔，并肝脓肿
检查者 贾珍铭
二、血管彩色多普勒检查
(一)血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求
1.除按常规超声检查申请单内容及书写要求填写外，尚需注明：
(1)如为手术患者，须记明手术方式。
(2)体征：血管杂音。
2.血管彩色多曾勒检查报告单内容及书写要求
除按常规超声报告单内容填写患姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外，尚须填写身高、体重、血压、心率、记录Vmax(m/s)血管最大峰值流速(米/秒)、Vmin(m/s)最小峰值流速(米/秒)、Tmax(m/s)峰值时间平均流速(米/秒)、PI搏动指数、RI阻力指数、S/D收缩期峰值/舒张期峰值、TAV(m/s)时间平均流速(米/秒)，D(mm)血管直径(毫米)、Q(ml/min)血流量(毫升/分)。
超声所见病变部位的情况，包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。
超声提示 根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。
(二)血管彩色多曾勒检查申请单、报告单举例
X线片号 收费 全费√部分
超声号 超声检查申请单 门诊号
心电图号 住院号 214063
| 姓名 曹光辉 性别 男 年龄 26岁 医检医院 本院 科别 泌尿 病区 肾移植 床号 15 |
| 工作单位及职务 地址 电话 邮政编码 |
申请日期1992年9月22日
简要病史
系慢性肾炎尿毒症患者，肾移植术后2周，一般情况尚好，体温正常，肾功能恢复正常，每日尿量在2000ml左右，移植肾区无局限性隆起，无触痛，质软。
检验
X线
同位素
临床诊断 肾移植术后
检查部位及目的 移植肾血管彩色多普勒检查
申请医师 朱文华
(下联复印后交申请科纳入病案)
| 超声检查(1992-9-22)结果1.移植肾周围血肿，以下内侧明显 |
2.移植肾血流尚在正常范围
彩色多普勒超声报告单
超声号 92-401C 门诊号
| 姓名 曹光辉 性别 男 年龄 26岁 送检医院 本院 科别 泌尿 病区 肾移植 床号 15 |
| 身高 175cm 体重 58kg 血压14/11kPa 心率80/min |
检查日期1992年9月22日
仪器型号 美国Acuson 128×P-10型
检查所见
| 血管 |
Vmax(m/s) |
Vmin(m/s) |
Tamx(m/s) |
PI |
RI |
S/D |
TAV(m/s) |
D(mm) |
Q(ml/min) |
| 肾动脉 |
0.81 |
0.20 |
0.39 |
1.58 |
0.75 |
4.05 |
0.30 |
5.1 |
367.6 |
| 段动脉 |
0.43 |
0.13 |
0.19 |
1.52 |
0.74 |
3.90 |
0.18 |
2.2 |
41.1 |
| 叶间动脉 |
0.30 |
0.08 |
0.15 |
1.46 |
0.73 |
3.66 |
0.06 |
1.0 |
2.8 |
| 弓形动脉 |
0.25 |
0.06 |
0.10 |
1.30 |
0.60 |
2.50 |
0.04 |
0.8 |
1.0 |
移植肾大小 105×66×54mm3 肾周见97×60mm3的液性暗区位肾下极内侧，肾上极15×30mm2的液性暗区，内可见条状光带
超声提示1.移植肾周围血肿，以下内侧明显
2.移植肾血流尚在正常范围。
检查者 季京弟
三、介入性超声诊疗
(一)介入性超声诊疗申请单、报告单内容及书写要求
目的及意义 根据超声检查所见病变部位及性质利用注射、穿刺、抽吸进行诊断或治疗手段，适于身体的多种部位及器官，如颅脑、肝、胆、胰、脾、肠、子宫及其附件、肾、膀胱等。目前其应用日见广泛。
1.介入性超声诊疗申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征检验、X线胸片及其他有关特殊检查的结果，均应认真填写。此外尚须注明：
2.介入性诊断
(1)要求须注明是活检还是造影；
(2)活检分为细胞学与组织学检查；
(3)若为抽出液，须作常规、生化、培养、抑或病理检查；
(4)并请注明所需的数与量(以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查)；
(5)必要时与超声检查室联系，确定使用何种器械。
3.介入性治疗
(1)引流 是单纯穿刺抑或置管引流。
(2)注药 可建议或协商使用何种抗生素及药物。
(3)硬化治疗(囊肿内注入酒精)。
(4)放疗 植入放射性核素(同位素)
介入性超声诊疗报告单 由负责诊疗医师填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。
手术操作过程内容包括：
(1)病人体位；
(2)穿刺所用器械；
(3)穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻；
(4)主要操作过程①穿刺方向、角度、深度、径路；②进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等；
(5)术中病人的反应。
取出物送检：常规，生化，培养、病理检查：
(二)介入性超声诊疗申请单、报告单举例
X线片号
超声号 介入性超声诊疗申请单 门诊号
心电图号 住院号
| 姓名 孙世俊 性别 男 年龄 48岁 工作单位及职务 |
| 地址及联系人姓名 电话 邮政编码 |
| 送检医院 本院 科别 普通外科 病区 3 申请日期 1992年10月12日 |
简要病史 右上腹痛伴黄疸、发热，反复发作6个月，加剧3小时。
体检 结膜、皮肤轻度黄染，体温39.6℃,右上腹痛、有肌卫，莫菲征阳性。
检验 WBC19.8×109/L N96% L4%
X线检查
放射性核素检查
临床诊断 急性梗阻性化脓胆管炎
检查部位及目的 PTBD(经脾经肝胆汁引流)
申请医师 徐英德
|
(下联复印后送申请科纳入病案) |
介入性超声诊疗报告单
超声号 门诊号
|
姓名 孙世俊 性别 男 年龄 48岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 床号 3 |
检查结果 PTB记录检查日期 1992年10月12日
病人平卧位，于剑突下5cm腹中线处，取肝右叶外下段支肝管支，常规消毒，铺巾，以利多卡因局麻，用小尖刀切开皮肤，置入76-3型穿刺输液导管，在穿刺探头导引下，取15°斜向肝门，经皮、经肝穿入左外下段肝管，深达4.8cm，抽出胆汁后，送入导管5cm,拔出针芯，抽吸减压，共吸出胆汁46ml，导管缝扎固定于皮肤，并以灭滴灵溶液反复冲洗，至混浊胆汁变清，导管留置(回病房后接负压引流袋)，术中病人无不适。
诊治医师 廖英台(刘英棣)
2000/06/13/排版/马海茸
, 百拇医药