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第十二节 物理治疗
http://www.100md.com 《病历示范》

第十二节 物理治疗

一、物理治疗申请、记录报告单书写要求

1.理疗申请记录报告单(一张双面或另加附页)内容包括三部分。

(1)申请部分  包括一般项目(姓名、年龄、性别、病案号等),病历摘要(患病时间、主要症状,主要检查结果、主要临床治疗,其他疾病情况等),由临床医师按党员规要求填写清楚。

(2)理疗医师记录部分  包括接诊检查简要记录、理疗医嘱、复查记录。医嘱应填写:理疗种类、部位(必要时附图说明)、方法、剂量(电流量、生物剂量、温度、刺激强度等),时间、间隔天数,总次数,几次后复查,并签名。

(3)治疗记录  应包括日期、次数、理疗种类、治疗时间、剂量、反应及其他。由治疗护士在每次治疗后填写,并签名。

2.理疗患者定期复查或更换理疗种类时,理疗医师应在医嘱部分填写清楚。理疗结束,应及时写出总结,判定疗效。

3.体疗医嘱应包括治疗目的、方法、注意事项、时间和次数等,并签名。

4.理疗申请记录报告单一式两份,疗程结束后,一份留理疗科存档,一份送临床科纳入病案。

二、物理治疗申请、记录报告单示范

X线片号   

超声号物理治疗申请单          门诊号

心电图号住院号104628

姓名 李成林 性别 男 年龄 45 送治医院  上沪医院 科别 骨  病室 外5 床号6

工作单位、职别  上沪电器公司营业员  住址 上海市光明路33号

申请日期1991年3月2日

诊断  左坐骨神经痛

病史摘要  左臂部及左下肢疼痛一年

检查  左坐骨神经臂点及腘点压痛,左下肢直腿抬高试验30°疼痛,左踝反射减弱。右下肢直腿抬高试验90°,不痛。

申请医师  陈英/吴敏

(下联复印交申请科纳入病历)

理疗报告1991-3-2  左坐骨神经痛经治疗10次后痛已消失。

收费 全费√部分

物理治疗报告单         门诊号910602

理疗号911327  住院号104628

姓名 李成林 性别 男 年龄 45 送治医院 上沪医院 科别 骨 病室 外5  床号6

报告期1991年3月15日

治疗经过及疗效

经音乐电流治疗10次后,自述下肢疼痛消失。

检查  左下肢直腿抬高试验90°,不痛,左坐骨神经压痛点消失。左踝反射正常。

处理  暂停理疗,半月后随访观察。

理疗医师  谢文

(黄宗瑾)

2000/06/14/排版/马海茸

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