第十三节 病理学检查
一、病理检查申请单书写要求
1.活体检查申请单 应逐项详细填写清楚。对病理学诊断可能有影响的病史、体征及特殊检查的结果，应作具体而简明扼要的说明，记明各项临床诊断的确凿程度、尚待解决贩疑问，以及某组织或器官须作的某种特殊检查如生化反应、特殊染色、免疫荧光、免疫组织化学、免疫电镜检查等。
2.尸体剖检申请单 应比较详细填写病史、体征、各项检查、入院后疾病发展过程、治疗情况、死亡前的病程状况。申请医师应明确提出尸检目的、根据需要提出局部剖检或全身剖检。尸体部检应征求死者家属同意，以及科主任、院领导批准，方可实施。
二、送标本注意事项
1.手术中切取的组织标本，应立即投入固定液中固定(在手术室中应备有标本瓶及固定液)，一般以10%中性福巴林为固定液，固定液的量不得少于标本体积的5倍。标本瓶口宜大，便于标本固定后取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬垫；浮于液面者，以脱脂棉覆盖。如为传染性标本，应注意勿污染容器外面。
2.标本容器上应贴有患者姓名、送检单联号的标签。如同一患者同时取有数种组织，或同一组织由不同部位取出，应分盛容器，并分别注明。不同患者的标本，不得放在同一容器内。
3.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为的变形，有碍诊断。标本送检前勿剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理科医师到声，否则应在病理检查申请单内详细描写标本剖开前后情况。送检的标本不可太小，以免影响诊断。细小(<5mm)及脆而易碎的小组织，须用小纱布包裹，用大头针将标本固定其上，以防遗露。
4.标本如为整个器官或其大部分，或体积较大，可不固定，但应尽早送病理科处理。
5.各种体液、穿刺液细胞学检查标本，应立即送检。若不能立即送检，应即离心沉淀 =，将沉淀做成均匀的涂片2~3张，立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定，然后连同固定液或在涂片表面涂以甘油后送检。阴道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片，应于涂片制成后即放入上述固定液中固定，然后送检。
6.须在手术时作活体组织快速诊断，应提前一日与病理科联系，以便准备；手术过程中临时需要者，先用电话通知。送检标本时应写明手术所见。
7.收检标本时必须仔细查对送检的标本和申请单上所写是否符合；容器上的姓名和联号及申请单所写是否符合；标本已固定否；固定液的种类和量是否合适；送检单是否逐项填写清楚。若发现有错误、疑问呀不合要求时，应立即查询清楚或作适当处理；合格者即签收，如标本已干涸或腐败，则不应接收。
8.收到标本后，应按标本性质分类编号。活体组织检查编号以“外”或“S”为字首；体液标本编号以“液”或“F”为字首；实验动物及其他标本编号以“动”或“E”为字首；尸检标本编号以“尸”或“A”为字首。各类标本的编号前亦可冠以年度，如“A91-5543”，以便检索。
三、病理诊断的基本原则
1.实事求是地对资料加以分析、归纳，提出诊断或意见，切忌心观臆断，先入为主，要全面考虑病史、体征、各项检查、肉观及镜观所见。必要时亲自检查病员。疑难病例不应仅凭镜检来作诊断，每一个病理诊断无须有形态学依据，不可牵强附会。
2.在保证诊断正确的基础上，诊断者应尽最大努力争取在最短时间内发出报告。一时不能发出报告者，应与临床医师主动联系，说明原因。
四、看片方法与步骤
1.核对检查申请单、切片号码、数目、标本大小、块数。
2.低倍镜全面流览，大致了解组织结构间的关系。
3.注意组织边缘部分有无上皮被覆，上皮与间质是否有明显界限或相互移行，是否有乳头状突起或腺腔样陷窝。如是肿瘤，注意它和正常组织的境界及相互关系，有无包膜形成，组织中部有无残留的正常组织结构，如某些腺管。
4.注意有无巨大细胞及其性质；注意有无丝状分裂及其部位，是否邻近血管或见于正常组织可有丝状分裂处。
5.对炎细胞少的坏死组织，须细察其组织结构，以免漏诊、误诊。
五、诊断报告书写方法
1.活体检查报告单 应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述，有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种；
(1)明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死，子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级，皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌，溃疡型幽门腺癌等等。
(2)病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。
(3)疑以某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变，癌疑”；“鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但网状细胞肉瘤难完全排除”。
(4)否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。
2.尸体剖检记录、总结、诊断和报告
(1)尸检记录是长期保存的医疗文件，应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病的主次为序。全部检查记录均以文字描述，并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘性，不能代替详尽的尸检记录。
对病变的描写应客观，不应加入臆测和推论，务求详尽具体，确切扼要。
(2)讨论和总结，须阐明本例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，最好能结合文献，或在上级医师直接指导下，密切联系临床资料，进行讨论，然后作出全面的总结。
(3)尸检报告 尸检报告应包括以下内容，并按序编排：①一般项目；②病理诊断；(以上为报告首页)③病历摘要及临床诊断；④大体检查(有照片者附入照片)；⑤显微镜检查(有照片者附入照片)；⑥细菌或真菌培养寄生虫检查、或毒物学检查等的报告结果；⑦死亡原因，讨论及总结。
显微镜检查，于切片做出后即开始进行，同时再参考大体检查记录，根据镜下所见，修改和补充初步病理诊断。
病理诊断断排列次序的原则是：依病变的重要性，重要者及与死亡有关者列前，次要者列后；或按病变因果关系，原因在前，结果在后。
细菌和真菌培养、寄生虫检查和毒物学检查报告，可照原文抄入报告内，并注明负责检查者姓名及报告日期，原报告单由病理科存档。
尸检报告须在尸检后一月内完成，全部尸检报告必须经主任医师(或病理科负责医师)审查后方可发出。如已召开临床病埋讨论会，则应将讨论结果附入报告。
尸检报告二份，一份由病理科存档，一份送病案室编入病案内。
六、病理学检查申请、报告单举例
病理检查号S92-217
收费 全费√部分 病理学检查申请单门诊号920615
收费额¥ 住院号104648
姓名 赵志坚 性别 男 年龄39 送检医院 上海××医院 科别 耳鼻咽喉科 病区 五 床号6 |
| 工作单位、职别 浙江奉化县第一小学教师 住址 上海市新桥站19弄18号 |
病历摘要
双侧持续性鼻塞9年，流脓涕4年。5年前曾施行左侧鼻息肉摘除术，术后2年又复发，左侧鼻塞，流脓涕，嗅觉减退。
临床检查 左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软，光滑，无出血，间接鼻咽镜下见左后鼻孔亦有一新生物。
手术所见 摘除两个拇指大小的肿物，半透明状，有蒂。
临床诊断 左鼻腔新生物一鼻息肉
| 曾在何处做过病理检验××医院 日期1988年2月 检查号S88-474 诊断 鼻息肉，双侧 备注 |
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送检医师 陈大英/钟又岚 |
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(下联复印后送申请单位纳入病案) |
病理诊断(1992-2-6)鼻息肉，左鼻腔
收费 全费√部分
病理检查报告单门诊号920615
病理检查号S92-217 住院号104648
姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39 送检医院 上海××医院 科别 耳鼻咽喉 病区五 床号6 |
标本收到日期1992年2月14日
报告日期1992年2月16日
送检标本名称 鼻腔新生物
病理检查所见
眼观：半透明、小指头大小新生物2个，各2×1cm，表面光滑，柔软，切面含有多个大小不等的囊腔，充满半凝固状胶冻样物。
镜观：间质明显水肿，浆细胞及嗜酸粒细胞浸润明显，并含有多个大小不等的囊腔充满粘液，囊腔内衬腺上皮分泌活动显著，其基底膜增厚，且有透明变性。表面被复上皮有鳞状化生，局部糜烂，有多量中性粒细胞渗出。
病理诊断 鼻息肉，左鼻腔
备注：已复查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的诊断
检验医师 吴 平
收费 全费√部分
病理尸检申请单 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
姓名 高人杰 性别 女 年龄26 工作单位职别 浙江玩具厂工人 入院日期1992-1-15 |
| 送检医院 上海××医院 科别 心内 死亡日期1992-3-2 8：00 送检日期1992-3-2 |
病历摘要 心慌、气急6年，加重4个月。
自1986年8月劳累后心慌、气急，休息后缓解。1989年6月起劳累后心慌气急，休息后不能完全缓解。同时伴有咳嗽、咯痰，痰为白色泡沫样，有时痰中带血。近4个月来上述症状加重，并有端坐呼吸困难，不能平卧。经门诊检查后入院。
过去病史：15岁时曾患扁桃体炎，关节炎。
体检：慢性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢轻度发绀，颈静脉怒张。胸廓对称，心界向两侧扩大，胸骨右缘第二肋间可闻及双期隆隆样递增性杂音。肝上界右锁骨中线第6肋间，肝下缘在肋下3cm双下肢水肿。
检验及其他检查：血、尿、粪常规无特殊，ECG示房颤，伴交界性逸搏。
住院后予抗炎、利尿、强心治疗，病情始终不能稳定，曾出现过频繁的早搏和房颤，每经药物纠正后，自觉症状及体征均加重。3月2日突然病情加剧，心跳、呼吸停止，ECG示“室颤”。经人工呼吸、静电除颤、心内注射，抢救无效，于3月2日8时死亡。
死亡原因 1.室颤2.冠状动脉栓塞引起心脏骤停
临床诊断 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心力衰竭
申请医师 陈一明/马万玉
(下联复印后送申请科入病案)
尸检报告(1992-4-2)病理诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭，肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血
收费 全费√部分
尸检病理诊断报告单 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
姓名 高人杰 性别 女 年龄26 送检医院 上海××医院 科别 心内 |
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送检医师 陈一明 马万玉 |
死亡日期1992-3-2 剖检日期1992-3-2 剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2
病理诊断 1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭(1)肺慢性淤血 (2)肝慢性淤血 (3)脾慢性淤血 (4)肾与肾上腺上
腺慢性淤血
死亡原因 心力衰竭是促使呼吸心跳骤停的原因
病理科医师 吴 平
收费 全费√部分
尸检报告 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
姓名 高人杰 性别 女 年龄 26 婚否 未 籍贯浙江 民族 汉 工作单位、职别 浙江玩具厂工人 |
送检医院 ××医院 科别 心内 死亡日期1992-3-2 8：00 剖检日期1992-3-2 10：00 |
送检医师 马万玉 陈一明 剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2 |
病理诊断 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭 肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血
病历摘要
1986年8月劳累后心慌、气急、休息后缓解。1989年6月起心慌、气急、休息后不能完全缓解，并伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，偶带血。近四月来症状加重，有端坐呼吸。过去15岁时曾患扁桃体炎及膝关节炎。
体检：慢性病容，端坐呼吸，唇指发绀，颈静脉怒张，心界向右、右扩大，胸骨左缘第二肋间有舒张期杂音，胸骨左缘第3~4肋间有双期隆隆样递增性杂音。肝上界在右锁骨中线第6肋间，下缘在肋下3cm，脾左肋下3cm。双下肢凹陷性浮肿。
心电图示房颤伴交界性逸搏。
入院后经强心、利尿、抗炎等治疗疗效欠佳，出现频繁早搏及室颤，病情逐渐加重，3月2日突然心跳、呼吸停止。心电图示房颤。经人工呼吸、静电除颤，心内注射抢救无效，于3月2日8时死亡。
临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全；房颤；心力衰竭，Ⅲ级
死亡原因：室颤，冠状动脉栓塞引起心脏骤停
大体检查
外表检查 身长156cm 体重48kg 发育正常 营养中等 尸斑暗红 尸僵 无
皮肤 淡黄色，无疤痕 浅表淋巴结 无肿大
眼 结膜无充血 巩膜 无黄染 角膜 混浊 瞳孔形状 同圆 直径左5mm 右5mm
耳道 无分泌物 鼻腔 无液体 口唇 紫红色 口腔 无异常
胸腹 外观正常 外生殖器 外观正常 肛门 松弛 无痔核
腹腔检查 皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml，性状黄、清 肝下缘在肋缘下3cm剑突下9cm脾在肋缘下2.5cm 横膈高度右4~5肋间 左5~6肋间 各脏器位置及关系 位置正常，与腹膜无粘连 肠系膜淋巴结 无肿大。
胸腔检查 胸膜 光滑 胸水左100ml 性状淡黄、清 右100ml 性状淡黄、清 心包腔 淡黄色积液100ml
各脏器检查
1.循环系 心重500g，形状 梨形，大小10×8×6cm，心外膜光滑
心内膜不光滑，二尖瓣有赘生物，无光泽，瓣膜硬，卷曲 腱索增粗，心血凝积 闭合 动脉导管 闭合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm
瓣膜周径 三尖瓣7cm 肺动脉瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主动脉瓣6.5cm
冠状动脉 未见明显病变 主动脉 光滑
心肌 暗红色，无梗死灶及疤痕
2.呼吸系 喉、气管 有大量粘性痰
肺左重620g 肿重900g 表面暗红色 切面海绵状，有大量泡沫状暗红色液体溢出。
肺门淋巴结 无肿大
3.脾重330g 大小13×9×7cm 表面光滑 切面暗红色
4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等
表面光滑，被膜紧张，暗红色 切面红黄相间似槟榔
5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色，头、体部有小灶性出血，中央为黄绿色
6.消化系 咽部 无肿胀 扁桃体对称，无肿大 食管粘膜光滑 胃钩形，粘膜皱臂无紊乱及出血点 肠壁光滑，无出血点
阑尾大小6×1cm 肠内未见寄生虫
系膜淋巴结 无肿大
7.泌尿系 肾左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑，包膜易剥离 切面皮、髓界线清楚，肾盂未见扩张及积水
输尿管 双侧均长25cm畅通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙，腔内无结石及出血点
8.生殖系 外阴皮肤颜色正常 子宫7×4×2cm，表面光滑 双侧输尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑
9.内分泌系 脑垂体0.5×0.5cm 胸腺 未见明显胸腺组织
甲状腺 12×6×12cm，表面光滑，粉红色 肾上腺重30g，5×3×1cm，灰白色与淡黄色相间
肾上腺 重30g，5×3×1cm，切面灰白色与淡黄色相间
10.骨骼无特殊发现
11.中枢神经系 硬脑膜 光滑 软脑膜 无充血 血窦以及脑脊液未见异常
脑重1400g 大小15×199×14cm 血管无畸形及硬化
脑回 无变扁 脑沟 无变浅 脑室 无增大
显微镜检查
心脏：心内膜及瓣膜纤维性增厚，粘液性变性，在瓣膜闭锁缘处，可见由血小板及纤维蛋白所形成的白色血栓，并可见灶性慢性炎细胞浸润，可见到非典型的风湿小结。乳头肌顶端，腱索瘢痕状收缩(二尖瓣均累及)，心肌间质水肿，肌间有小片状疤痕灶。心肌间小血管管壁增厚。右心房右后侧壁、冠状窦下、膜部外侧心肌血管广泛极度扩张、淤血、水肿，血管壁纤维样变性，伴有灶性出血。此外，可见陈旧性疤痕和含铁血黄素沉着。房室结体部主干有轻度嗜伊红变性。
肺脏：左肺上、下叶均见肺泡壁及间质轻度水肿，伴有淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡和肺泡管内可见纤维蛋白液体，局部纤维素成团块状，阻塞管腔，即所谓Masson氏小体、部分区域见成纤维细胞增生，部分肺泡壁已被融合成大泡，右肺上叶肺泡腔内含大量渗出液，中心肺泡扩张，可见小细支气管内含吞噬细胞。
肝脏：肝小叶中央部细胞变性、小叶外周带肝窦扩张、淤血，肝细胞轻度浊肿，伴有胆汗淤滞，枯否氏细胞增生，汇管纤维组织增生，有少量慢性炎性细胞浸润。
脾脏：脾被膜增厚，脾小梁增宽，白髓数量减少，红髓相对增加，脾窦明显扩张、充血，中央动脉及鞘动脉管壁增厚，并发现玻璃样变性，被膜下可见含铁血黄素沉积。
胰腺：胰腺细胞轻度变性、水肿；胰岛细胞数量少，变性；胰腺导管周围坏死，以头部、体部坏死为主，尾 部可见灶性坏死。胰头腺体及导管内有胆汗淤积，间质出血、水肿，有少量淋巴细胞浸润。
肾脏：弓形动脉扩张充血，肾小球淤血；肾小管轻度颗粒变性，间质毛细血管明显扩张、淤血；脂肪囊内有出血。肾小管内可见少量蛋白管型。
肾上腺：肾上腺组织水肿、充血，束状带内血管增生扩张明显，网状带及球状带可见血液淤滞，细胞轻度变性，灶性淋巴细胞浸润。
脑：脑组织内小血管增生、扩张伴充血，胶质细胞轻度增生。
其他检验结果
无
死亡原因 心力衰竭是促使呼吸、心跳骤停的主要原因
讨论
患者年轻，病史较长，最初有过扁桃体反复感染的病史。风湿病是一种与A组溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。本病人就有典型的细菌性感染的病史，经反复感染后侵犯关节及心脏，首先为心内膜的炎症改变，使瓣膜经受了变质和渗出的变化后变得肿胀、增厚、变硬、功能受到了影响，血液动力学发生了一系列的改变，导致了血液循环障碍。本病人发病后先为代偿期，无明显症状或有轻微症状，休息后能缓解。在此期间曾有过风湿活动的反复发作病史，继而临床症状逐渐加重，病人在入院时呈端坐呼吸，四肢末梢发绀，颈静脉怒张，心脏全心扩大，可闻及收缩期、舒张期杂音，伴有肝脾肿大及腹水，但经抗炎、利尿、强心治疗后未好转、病情恶化，直至死亡。本病人症状、病史及解剖所见典型，心脏增大，全心扩张，二尖瓣、主动脉瓣均有明显的病理改变，心肌间质内可见典型的风湿小体，各个主要脏器淤血明显。
本例以二尖瓣病变为主，瓣膜极度增厚，瓣叶广泛粘连，瓣膜环缩小，腱索硬化、增粗、缩短、缩短、融合，瓣叶完全丧失弹性。狭窄的瓣口成为典型的漏斗型病变。在二尖瓣病变的早期，左心房可发生代偿性扩张和肥大。由于二尖瓣狭窄，舒张期时血液从左房到左心室受阻，至舒张末期，仍有部分血液滞留于左心房内。心脏产生代偿性扩张，病人在没有负担下不出现症状。疾病后期，左心房代偿性失调，心房收缩力减弱而呈高度扩张；左房内血液不能充分排入心室，发生肝、脾肿大，末梢发绀，颈静脉怒张。由于瓣膜的病理改变导致的不可逆的血液动力学改变，而引起全心衰竭，最终发生呼吸、循环衰竭、导致死亡。
总结
1.临床具有典型的风湿性心脏病(二尖瓣狭窄伴关闭不全)病史和体征。
2.心脏解剖具有明显的瓣膜病变和全心衰竭的征象。
3.显微镜见到心脏风湿小体。
上海××医院病理科主任医师 欧阳明 医师 吴平
(王岚)